Cancer de Prostata

C√Ęncer de Pr√≥stata

 

Incid√™ncia do C√Ęncer de Pr√≥stata
Estudos Populacionais

Cerca de 230.000 novos casos de c√Ęncer de pr√≥stata s√£o diagnosticados por ano nos Estados Unidos, enquanto no Brasil as estimativas oficiais confirmam 52.000 casos novos (Instituto Nacional do C√Ęncer, 2010). O dram√°tico aumento √© fruto do uso corrente do marcador bioqu√≠mico PSA (Prostate Specific Antigen).
A larga aplica√ß√£o deste exame diagn√≥stico teve importante impacto na detec√ß√£o precoce do c√Ęncer de pr√≥stata, constatando-se que no per√≠odo de 1993 a 1997, houve diminui√ß√£o no n√ļmero de mortes por c√Ęncer de pr√≥stata, havendo a seguir estabiliza√ß√£o desta observa√ß√£o.
Antes da descoberta e da aplica√ß√£o cl√≠nica do PSA, 30% dos casos de c√Ęncer de pr√≥stata; quando diagnosticados, j√° apresentavam doen√ßa metast√°tica. Este √≠ndice caiu para virtualmente 0% na d√©cada de 90.

Ainda que o c√Ęncer de pr√≥stata seja muito prevalente nas popula√ß√Ķes ocidentais, eles somam somente 10% das causas de mortes, o que pode refletir a estabiliza√ß√£o do √≠ndice de √≥bitos, j√° que a doen√ßa, mesmo quando n√£o curada, progride lentamente.

Entretanto, observa-se em estudos mais recentes, que mesmo casos onde a cura n√£o foi obtida com a cirurgia, o tratamento cir√ļrgico radical com extirpa√ß√£o do tumor, prolonga a sobrevida por retirar a massa tumoral prim√°ria (tumor-m√£e).

Adicionalmente, o uso de PSA como term√īmetro da efic√°cia do tratamento do tumor, permite interven√ß√Ķes adjuvantes (complementares) tais como, radioterapia e/ou horm√īnio-terapia precoce, estendendo ainda mais os √≠ndices de cura ou sobrevida do tumor (Messing EM et cols. Immediate hormonal therapy compared with observation after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy in men with node-positive prostate cancer. N Engl J Med 341:1781, 1999).

Embora se reconhe√ßa que a idade seja o fator de maior risco para o c√Ęncer de pr√≥stata; alguns genes j√° foram identificados e podem contribuir decisivamente.

Estudos de aut√≥psia j√° revelam c√©lulas cancerosas na pr√≥stata em 10% dos homens com a idade de 20 anos. Aos 50 anos, cerca de 30% dos homens j√° mostram sinais de c√Ęncer e 50% aos 80 anos. A ra√ßa negra, assim como dietas ricas em gordura, tamb√©m s√£o fatores francamente relacionados ao tumor.

 

Hist√≥ria Natural do C√Ęncer de Pr√≥stata

A freq√ľ√™ncia do tipo histol√≥gico do c√Ęncer de pr√≥stata n√£o varia ao redor do Globo, mas a incid√™ncia e o significado cl√≠nico variam de pa√≠s para pa√≠s, sendo 15X mais freq√ľente nos USA do que no Jap√£o.
A constata√ß√£o de que o c√Ęncer de pr√≥stata √© mais comum na gl√Ęndula do que sua manifesta√ß√£o cl√≠nica refor√ßa a percep√ß√£o de que alguns c√Ęnceres de pr√≥stata possam ser somente acompanhados, sem tratamento espec√≠fico, evitando assim a percep√ß√£o de eventuais tratamentos que possam alterar a qualidade de vida do paciente, e poss√≠veis e indesej√°veis seq√ľelas decorrentes da radioterapia ou da cirurgia.
No entanto, n√£o se deve esquecer que os c√Ęnceres de pr√≥stata detectados em aut√≥psia ou em an√°lises de esp√©cimes obtidas na ocasi√£o de cisto-prostatectomia radicais (pr√≥statas retiradas por causa do c√Ęncer de bexiga e n√£o da pr√≥stata), e que revelam surpreendente alta freq√ľ√™ncia, mostram comportamento menos agressivo, do que aqueles diagnosticados e tratados com prostatectomia radical (Ohori M et cols. Pathological features in prognosis of prostate cancer detectable with current diagnostic tests. J Urol 152: 1714, 1994).

Casos de c√Ęncer de pr√≥stata selecionados para terem tratamento conservador devem ter em considera√ß√£o a expectativa de vida do paciente em quest√£o,assim como da popula√ß√£o estudada, que √© o par√Ęmetro usado para balizar a decis√£o de tratar ou n√£o o caso radicalmente.

 

Obviamente, tamb√©m o tipo histol√≥gico e o momento do diagn√≥stico (qu√£o avan√ßado est√° a doen√ßa) interferem na mortalidade do paciente diagnosticado com c√Ęncer.
Pacientes com tumores diferenciados (isto √©, com baixa agressividade biol√≥gica) apresentam chance de morrer do c√Ęncer de 4 a 6% em 15 anos, enquanto c√Ęnceres indiferenciados impactam fortemente na mortalidade, mesmo em pacientes idosos, cuja expectativa de vida n√£o √© t√£o el√°stica.

Como se poderia antecipar, pacientes idosos, estágios mais avançados da doença e tumores mais agressivos diminuem significativamente a sobrevida do paciente.

Num estudo dinamarqu√™s que acompanhou por mais de 10 anos, mais de 2.500 homens com c√Ęncer de pr√≥stata cur√°vel, mas que n√£o receberam nenhum tipo de tratamento (por vontade pessoal ou por pol√≠ticas p√ļblicas de seus governos), a causa de morte nos homens mais jovens (< 65 anos) esteve diretamente relacionada ao c√Ęncer de pr√≥stata em 43%; e em 20% naqueles com > 65 anos, significando que o c√Ęncer de pr√≥stata precoce; portanto cur√°vel (isto √©, restrito √° pr√≥stata e obviamente de pequeno tamanho), invariavelmente evolui, e caminha para √≥bito, se n√£o tratado, a despeito da idade, n√£o sendo assim uma doen√ßa in√≥cua, como sugere algumas pesquisas (Brasso K et cols. Mortality of patients with clinically localized prostate cancer treated with observation for 10 years or longer: A population based study. J Urol 161: 524, 1994).
Mais surpreendente ainda, foi a observa√ß√£o dos casos que chegaram a mais de 74 anos, constatando-se que suas causas de morte estiveram relacionadas ao c√Ęncer de pr√≥stata em mais de 64% das vezes. Ainda mais, nos casos em que o c√Ęncer foi diagnosticado num est√°gio precoce (portanto cur√°vel) e o paciente viveu al√©m dos 74 anos, isto √©, mais que 15 anos; a causa de morte foi o c√Ęncer de pr√≥stata em 61% das vezes.
Este estudo tem especial import√Ęncia, pois na Dinamarca, at√© 1995; a pol√≠tica de sa√ļde p√ļblica do pa√≠s, n√£o previa o tratamento do c√Ęncer de pr√≥stata com cirurgia e raramente se utilizava radioterapia, fazendo deste estudo rara oportunidade para se estudar o que acontece com o c√Ęncer de pr√≥stata quando a doen√ßa fica sem tratamento (Aus G et cols. Long-term survival and mortality in prostate cancer treatment with noncurative intent. J Urol 154: 460, 1995).

 

Estudos Populacionais - Rastreamento

Ao lado dos c√Ęnceres de mama, c√≥lon (intestino grosso) e colo de √ļtero, tamb√©m o c√Ęncer de pr√≥stata √© uma doen√ßa bastante freq√ľente, existindo grande interesse no seu diagn√≥stico precoce, para se aumentar o √≠ndice de cura, o que pode ser feito por ‚Äúscreening‚ÄĚ (rastreamento), que incentiva a realiza√ß√£o de exames em grandes popula√ß√Ķes assintom√°tica para diagn√≥sticos precoces (Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL et al (1991) Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer. N Engl J Med 324(17):1156‚Äď1161).
H√° 3 tipos de screening:

  • Rastreamento de massa ‚Äď todos devem fazer
  • Rastreamento seletivo: indiv√≠duos de alto risco devem fazer
  • Rastreamento oportun√≠stico: faz parte de uma consulta m√©dica regular sem objetivo espec√≠fico.

A diferença entre screening e testes diagnósticos, é que no primeiro os pacientes não têm sintomas; enquanto no segundo os indivíduos apresentam algum sintoma que justifica a procura da doença.
No que diz respeito ao c√Ęncer de pr√≥stata, a larga utiliza√ß√£o do PSA, desde o in√≠cio dos anos 90, permitiu que o diagn√≥stico de c√Ęncer fosse suspeitado num est√°gio em que o tumor freq√ľentemente √© assintom√°tico e n√£o palp√°vel. Se por um lado, h√° o conflito de que na aus√™ncia de sintomas n√£o se sabe se a doen√ßa progredir√°, por outro lado, reconhece-se que tumores pequenos t√™m √≠ndice de cura mais altos, pois s√£o menores, e t√™m maior probabilidade de estarem circunscritos exclusvamente √† gl√Ęndula.
Ainda que haja um conflito sobre o real benefício em se tratar em doença assintomática, num estágio em que sua progressão não é dada como certa, reconhece-se que o envelhecimento da população permitirá que doenças antes irreconhecidas, possam se manifestar.
Anualmente cerca de 225.000 novos casos s√£o diagnosticados e aproximadamente 26.000 homens t√™m suas vidas ceifadas por esta doen√ßa (Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P (2005) Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 55(2):74‚Äď108).
Como o c√Ęncer de pr√≥stata ocorrer√° em 17.1% dos homens durante suas vidas, isto √©, 1 em cada 6 homens desenvolver√° c√Ęncer de pr√≥stata, medidas para sua identifica√ß√£o, controle ou cura, s√£o desejosas (WWW.cancer.gov).
O conflito da decis√£o para se tratar ou n√£o, um c√Ęncer incidentalmente detectado ou num est√°gio assintom√°tico, fica francamente aparente, quando se reconhece que a an√°lise de pr√≥statas obtidas por mortes naturais ou por acidentes, revela que 55% dos homens aos 50 anos e 64% destes mesmos aos 70 anos demonstram c√Ęncer, mas a incid√™ncia de tumor em programas de screening √© de apenas 5-10% (Sakr WA et al. High grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN) and prostatic adenocarcinoma between the ages of 20‚Äď69: an autopsy study of 249 cases. In Vivo 8:439,1994).
Esta observa√ß√£o obtida nos estudos de aut√≥psias levantou a hip√≥tese se os tumores detectados em programas de rastreamento seriam menos agressivos do que os tumores examinados em esp√©cimes oriundas das prostatectomias radicais de pacientes operados. Verificou-se no entanto, que este fen√īmeno n√£o acontece!
As popula√ß√Ķes submetidas √† screening, cuja detec√ß√£o ocorreu porqu√™ o paciente se voluntariou para o exame, apresenta a mesma proporcionalidade de tipos histol√≥gicos mais agressivos ‚Äď Escore de Gleason 8, 9 ou 10) com grande potencial maligno em 10% dos casos - quando comparados aos casos diagnosticados incidentalmente; mostrando que as popula√ß√Ķes, quando examinadas periodicamente beneficiam-se por terem os tumores diagnosticados mais precocemente; isto √©, com volume tumoral menor, e portanto mais afeito √† cura definitiva (Epstein IJ et cols . Small high grade adenocarcinoma of the prostate in radical prostatectomy specimens performed for nonpalpable disease: pathogenetic and clinical implications. J Urol 154: 1587, 1994)
Desta maneira, ao longo destes 30 anos de largo uso do PSA como ferramenta de diagn√≥stico do c√Ęncer de pr√≥stata, possibilitando diagn√≥sticos precoces, observou-se clara migra√ß√£o da apresenta√ß√£o dos tumores para est√°gios mais precoces, permitindo obviamente mais curas.

PSA - Marcador Tumoral Sérico

Características Bioquímicas

Descoberto em 1970, somente na década de 80 começou a ser usado de maneira clínica como um medidor da gravidade da doença.
Primariamente descrito como exclusivamente produzido pelas células prostáticas, pode ser detectado em muito baixa concentração no endométrio, tecido mamário, tumores adrenais e renais.
No entanto, para fins pr√°ticos, o PSA √© especificamente produzido pelas c√©lulas da gl√Ęndula prost√°tica, e embora tecido-espec√≠fico, apresenta enorme sobreposi√ß√£o de valores entre o crescimento prost√°tico de natureza benigna e os c√Ęnceres da gl√Ęndula (Oesterling JE et cols. Prostate specific antigen in the preoperative and postoperative evaluation of localized prostatic cancer treated with radical prostatectomy. J Urol 139: 766, 1988).

 

Formas Moleculares do PSA

Desde seu descobrimento, o PSA tem sido medido na forma integral ‚Äď PSA total; mas o PSA √© uma mol√©cula grande, circulando na forma aderida e livre no sangue (PSA livre). A forma circulante mais comum √© aquela aderida √† prote√≠nas őĪ-1-anti-quimotripsina (70 a 85%), havendo outra por√ß√£o ligada √† őĪ-2- microglobulina e uma por√ß√£o livre, que √© enzimaticamente inativa.

Fatores que Influenciam sua Mensuração

Medica√ß√Ķes que reduzem o trofismo do epit√©lio da gl√Ęndula prost√°tica, tal como a finasterida, podem alterar a medida do PSA s√©rico.
Da mesma maneira, 87% dos homens acima de 50 anos, apresentam eleva√ß√£o do PSA quando ejaculam, se tiverem PSA > 4,0, mas aprece n√£o produzir eleva√ß√£o apreci√°vel naqueles com PSA < 4,0 ou em homens jovens (menos de 30 anos). Freq√ľentemente, esta eleva√ß√£o; n√£o ultrapassa 0,8 ng/ml, n√£o sendo respons√°vel por altera√ß√Ķes no racioc√≠nio diagn√≥stico ou terap√™utico da doen√ßa prost√°tica (Tchetgen MB et cols. Ejaculation increases the serum prostate-specific antigen concentration. Urology 47:511, 1996).
Similarmente, o toque retal pode elevar o valor do PSA, mas somente se a massagem prost√°tica foi muito intensa e vigorosa (Stamey TA et cols. Prostate-specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate. New Engl. J. Med 317:909,1987). Assim, j√° n√£o se recomenda rotineiramente que homens se abstenham das ejacula√ß√Ķes rela√ß√Ķes antes de se colher o exame.
Outras situa√ß√Ķes em que o PSA pode estar elevado de maneira transit√≥ria se resumem a prostatite infecciosa aguda, infarto prost√°tico ou reten√ß√Ķes urin√°rias (Dalton DL. Elevated serum prostate-specific antigen due to acute bacterial prostatitis. Urology 33:465, 1989).
Tendo meia-vida (duração detectável no sangue) de 2,2 a 3,2 dias, deve-se em casos selecionados, evitar-se eventos incitantes da próstata, a fim de adicionar elementos confundidores do raciocínio médico, pois o PSA pode levar de 17 a 30 dias para retornar para os valores de base (Oesterling JE et cols. Effect of cystoscopy, prostate biopsy, and transurethral resection of prostate on serum prostate-specific antigen concentration. Urology 42: 276, 1993).

 

Correla√ß√£o do Exame de Toque Retal com N√≠vel do PSA e a Chance de Detec√ß√£o do C√Ęncer de Pr√≥stata

Desde a introdu√ß√£o do PSA na pr√°tica cl√≠nica, dosar regularmente o PSA ajudou a aumentar a frequ√™ncia do diagn√≥stico do c√Ęncer de pr√≥stata, e a diminuir a frequ√™ncia de doen√ßa avan√ßada no momento do dign√≥stico, tornando a doen√ßa mais cur√°vel.
Quando o PSA √© combinado ao exame de toque retal o √≠ndice de detec√ß√£o de c√Ęncer localizado (cur√°vel) aumenta expressivamente (Cooner WH et cols. Prostate cancer detection in a clinical urological practice by ultrasonography, digital rectal examination and prostate specific antigen. J Urol 143: 1146, 1990).
Ainda que o toque retal seja imperfeito, pois se baseia num princ√≠pio subjetivo de se palpar n√≥dulos ou √°reas endurecidas da gl√Ęndula; cujo poder discriminat√≥rio relaciona-se com a experi√™ncia do m√©dico examinador, sua associa√ß√£o ao PSA, n√£o pode ser desprezada como elemento de aperfei√ßoamento da capacidade de detec√ß√£o do c√Ęncer de pr√≥stata.

Correla√ß√£o do PSA com o Momento de se Indicar a Bi√≥psia de Pr√≥stata para a Detec√ß√£o do C√Ęncer

Produzido pelas c√©lulas prost√°ticas, eleva√ß√Ķes do PSA sugerem fortemente que as c√©lulas cancerosas j√° deixaram os limites cl√≠nicos da gl√Ęndula prost√°tica, resultando numa menor probabilidade de cura (Papsidero LD et cols. A prostate antigen in sera of prostatic cancer patients. Cancer Res 40:2428, 1980).
Por ser estritamente relacionado às células prostáticas, rapidamente também se entendeu que a medida do PSA correlaciona-se diretamente com os resultados clínicos de sobrevida, cura ou chance de recidiva, em casos tratados com cirurgia ou radioterapia.
Ap√≥s um momento inicial de euforia, ao se descobrir uma subst√Ęncia facilmente medida no sangue, que indicaria a presen√ßa do c√Ęncer, contrastou-se com a realidade dos estudos populacionais, que verificaram casos de c√Ęncer de pr√≥stata e casos com crescimento benigno da pr√≥stata com os mesmos baixos n√≠veis de PSA, confundindo a capacidade discriminat√≥ria dos 2 diagn√≥sticos com o exame de sangue (Stamey TA et cols. Prostate-specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate. N Eng J Med 317: 909 ‚Äď 916, 1987).

Restava saber quando fazer a biópsia?!
Grandes estudos populacionais, demonstraram que a chance de se descobrir um c√Ęncer de pr√≥stata quando o PSA fosse < 4,0 ng/ml era de apenas 4,3%; mas aumentava expressivamente quando o PSA ultrapassava 4,0 ng/ml, e que ainda neste, haveria alta probabilidade do tumor estar confinado ao √≥rg√£o; o que aumentaria a chance de cura, se tratado, pois o c√Ęncer teria sido diagnosticado em est√°gio precoce! (Cooner WH et cols. Prostate cancer detection in a clinical urological practice by ultrasonography, digital rectal examination and prostate specific antigen. J Urol 143: 1146 ‚Äď 1152, 1990).

Entretanto, deve-se ter em mente que esta baixa incid√™ncia de detec√ß√£o, pode n√£o representar a verdade, visto que √† √©poca (d√©cada de 80 e 90), as bi√≥psias eram feitas com 2, 4 ou 6 fragmentos apenas, o que est√° longe do padr√£o dos dias de hoje, em que se recomenda retirar amostras de mais de 12 pontos da gl√Ęndula prost√°tica.

A preval√™ncia de c√Ęncer de pr√≥stata no cen√°rio com maior n√ļmero de fragmentos de bi√≥psias muda dramaticamente, observando-se que mesmo n√≠veis muito baixos e insuspeitos de PSA podem ser indicativos de c√Ęncer de pr√≥stata.

Esta observa√ß√£o levou alguns autores a proporem n√≠veis mais baixos de PSA como fiadores da necessidade de se realizar bi√≥psia de pr√≥stata para se detectarem c√Ęnceres de pr√≥stata menores, aumentando assim a chance de cura.
Labrie (Labrie F et cols. Serum prostate specific antigen as pr√©-screening test for prostate c√Ęncer. J Urol 147: 846, 1992) prop√īs o n√≠vel de 3,0 ng/ml como j√° justificativo para se indicar a bi√≥psia e Catalona prop√īs 2,5 ng/ml (Catalona WJ et cols Prostate cnacer detection in men with serum PSA concentration of 2,6 and 4.0 ng/ml and benign prostate examination. Enhacement of specificity with free PSA measurements. JAMA 277: 1452, 1997).
O exame de PSA √© frequentemente interpretado de maneira errada, partindo-se para um racioc√≠nio dicot√īmico, isto √©, normal ou anormal, quando na verdade deve ser mais precisamente relacionado a risco progressivo de se ter o c√Ęncer de pr√≥stata; e n√£o simplesmente como indicador de ter ou n√£o ter o c√Ęncer, pois mesmo quando o PSA √© baixo existe chance ‚Äď ainda que muito menor; de haver c√Ęncer de pr√≥stata.
Pode-se desta maneira afirmar que n√£o h√° n√≠vel absolutamente seguro que permita afirmar que o c√Ęncer de pr√≥stata n√£o existe, mas apenas que o risco √© muito pequeno, e que a chance de progress√£o da doen√ßa, √© t√£o pequena que n√£o justificaria descobri-lo.
Neste pormenor, observou-se que havia uma rela√ß√£o direta e crescente entre o n√≠vel do PSA dos homens que se submeteram √† screening para a detec√ß√£o do c√Ęncer de pr√≥stata, e que apresentaram uma primeira bi√≥psia de pr√≥stata negativa, e chance de desenvolver o c√Ęncer de pr√≥stata em exames subseq√ľentes (Antenor JAN et cols. Relationship between initial prostate specific antigen level and subsequent prostate cancer detection in a longitudinal screening study. J Urol 172: 90-93, 2004).
Isto √©; homens cujo PSA inicial no primeiro exame era de 1,5 ng/ml tem 4,3x mais chance de desenvolverem c√Ęncer de pr√≥stata do que aqueles cujo PSA no primeiro exame foi de 1,0 ng/ml.

Verificou-se tamb√©m que o PSA inicial guarda rela√ß√£o com o tempo de demora para se chegar ao diagn√≥stico do tumor, assim como com a chance do tumor estar confinado √† gl√Ęndula, o que aumentaria a chance de cura, se operado. Isto √©, pacientes que se apresentam voluntariamente para o exame de pr√≥stata, e que t√™m o diagn√≥stico de c√Ęncer de pr√≥stata firmado a partir de um PSA baixo, apresentam maior chance de cura, pois a doen√ßa ser√° diagnosticada menor e mais precocemente.

 

Semelhantemente, os casos cujos PSA no primeiro exame da próstata são muito baixo apresentam menor chance de aumentarem nos 5 anos seguintes de acompanhamento.

PSA como Instrumento de Detec√ß√£o de C√Ęncer de Pr√≥stata Cur√°vel (C√Ęncer Localizado ou Confinado ao √ďrg√£o)

A Sociedade Americana de Urologia (AUA) e a Sociedade Americana de C√Ęncer (ASCO) recomendam exames anuais de PSA e Toque retal para todos os homens com > 50 anos.
Para homens negros, recomenda-se que os exames sejam feitos a partir dos 40 anos, pois a ra√ßa negra apresenta maior freq√ľ√™ncia de c√Ęncer de pr√≥stata, que os homens caucasianos ou asi√°ticos
Estas recomenda√ß√Ķes seguem o pref√°cio de que 95% dos homens com PSA < 4.0 ng/ml, quando t√™m o diagn√≥stico de c√Ęncer firmado por bi√≥psia, apresentam o c√Ęncer restrito (confinado) √† gl√Ęndula, portanto pass√≠vel de cura.
Desta maneira, Carter (Carter HB et cols. Recommended prostate-specific antigen testing intervals for the detection of curable prostate cancer. JAMA 277:1456, 1977) concluiu que homens com PSA < 2,0 ng/ml checados anualmente, n√£o desenvolver√£o tumores n√£o cur√°veis.
Incorporar o PSA como instrumento de medi√ß√£o de chance de aparecimento do c√Ęncer da pr√≥stata permitiu o diagn√≥stico mais precoce da doen√ßa.
Estudo da Universidade de Stanford demonstrou claramente que o uso continuado por 20 anos desta ferramenta, fez com que os casos de c√Ęncer de pr√≥stata sejam diagnosticados mais precocemente.
Dos pacientes com c√Ęncer de pr√≥stata, que se apresentavam para tratamento, a incid√™ncia da presen√ßa de n√≥dulos no exame de toque retal diminuiu de 91% para 17% nestes 20 anos de aplica√ß√£o do PSA, demonstrando que a doen√ßa passou a ser diagnosticada antes que se o tumor se atingisse um volume capaz de ser percept√≠vel como ‚Äún√≥dulo‚ÄĚ no exame de toque retal.


Estes casos diagnosticados com c√Ęncer de pr√≥stata, o n√≠vel m√©dio de PSA caiu espetacularmente de 25 ng/ml para 8 ng/ml ao longo destes 20 anos, observando-se tamb√©m que o volume m√©dio dos tumores operados (antes 5,3 cc - recentemente 2,4 cc) tamb√©m se reduziu, demonstrando que no momento do diagn√≥stico, os tumores estavam menos volumosos.
Similarmente, a propor√ß√£o de casos com c√©lulas tumorais mais agressivas tamb√©m diminuiu, sendo encontradas em 35% no in√≠cio da utiliza√ß√£o do PSA, e em 27% nos casos mais contempor√Ęneos (Stamey TA. The prostate antigen era in the USA is over for prostate cancer: What happened in the last 20 years? J Urol 172: 1297, 2004).

Densidade do PSA como Instrumento de Detec√ß√£o de C√Ęncer de Pr√≥stata

Formulado por Benson (Benson MC et cols. Prostate specific antigen density: a means of distinguishing benign prostatic hypertrophy and prostate cancer. J Urol 147:815, 1992), o conceito de densidade do PSA preconiza a utiliza√ß√£o do n√≠vel de PSA dividido pelo volume da pr√≥stata, j√° que a produ√ß√£o de PSA pelas c√©lulas do c√Ęncer de pr√≥stata √© maior que a produ√ß√£o pelas c√©lulas da Hiperplasia Benigna da Pr√≥stata (HBP). Com um limite de 0,15; Seaman (Seaman E et cols. Benson MC . PSA density (PSAD). Role in patient evaluation and management . Urol. Clin. N. Amer. . 1993;20:653) descobriu que a indica√ß√£o da bi√≥psia de pr√≥stata baseada na densidade poderia melhorar os √≠ndices de detec√ß√£o do tumor, mas Catalona (Catalona WJ et cols. Comparison of prostate specific antigen concentration versus prostate specific antigen density in the early detection of prostate cancer: receiver operating characteristic curves J Urol 152:2031, 1994) descobriu que este √≠ndice, se usado desta maneira; deixaria de diagnosticar cerca de 50% dos tumores ( casos ‚Äúperdidos‚ÄĚ), demonstrando ao contr√°rio da afirma√ß√£o anterior, que a densidade do PSA n√£o √© um bom instrumento para se determinar a presen√ßa ou n√£o de um tumor de pr√≥stata.

 

Velocidade do PSA como Instrumento de Detec√ß√£o de C√Ęncer de Pr√≥stata

Outro conceito matem√°tico para se tentar minimizar o n√ļmero de bi√≥psias necess√°rias para se diagnosticar c√Ęnceres de pr√≥stata √© a velocidade do PSA medido para cada indiv√≠duo (Carter HB et cols. Longitudinal evaluation of prostate-specific antigen levels in men with and without prostate diseases. JAMA 267:2215, 1992).
A velocidade do PSA monitora a mudança do PSA ao longo do tempo.
Observou-se que casos de c√Ęnceres de pr√≥stata apresentam velocidade longitudinal de PSA maior do que os casos de hiperplasia benigna da pr√≥stata.
Para se calcular a velocidade de PSA, deve-se ter pelo menos 3 medidas, que servir√£o para o c√°lculo comparativo longitudinal.
A maneira de se calcular a velocidade de PSA utiliza a fórmula:

¬Ĺ ([PSA2-PSA1/tempo em anos] + [PSA3-PSA2/tempo em anos])

Se a velocidade de PSA √© > 0,75/ano o caso √© fortemente sugestivo de c√Ęncer (95% de especificidade).

PSA como instrumento para Controlar e Medir o Sucesso do Tratamento do C√Ęncer de Pr√≥stata

Desde a sua aplica√ß√£o cl√≠nica, m√©todos mais sens√≠veis de medi√ß√£o do PSA foram desenvolvidos, permitindo a medi√ß√£o do PSA na casa milesimal ‚Äď Medida ultra-sens√≠vel do PSA t√£o sens√≠vel como 1 a 10 pg/ml (ou 0,01 to 0,001 ng/ml).
Neste n√≠vel de detec√ß√£o, pode-se medir com anteced√™ncia de 12 a 22 meses a reativa√ß√£o celular do c√Ęncer de pr√≥stata, sem no entanto, se determinar o local das c√©lulas remanescentes do c√Ęncer.

A dosagem seriada do PSA sérico é bastante eficaz em se monitorar a perspectiva de cura após a prostatectomia radical.
Como corolário; após a prostatectomia radical o PSA torna-se zero, ou mais precisamente, abaixo da linha de detecção. Em casos em que o PSA não zera, há sinais altamente sugestivos de persistência da doença; e à medida que o PSA aumenta, fica evidente que há progressão da doença.

O PSA pr√©-operat√≥rio, assim como o tempo passado entre o tratamento cir√ļrgico e a eleva√ß√£o do PSA predizem o padr√£o de recidiva do c√Ęncer, assim como a chance de cura.
Num estudo com 1.623 casos com c√Ęnceres restritos √† pr√≥stata ‚Äď confinado ao √≥rg√£o; o √≠ndice de cura (PSA zero) ap√≥s 5 anos foi de 54% nos casos operados cujos PSA > 20 ng/ml, comparativamente a 72% para aqueles cujos PSA era entre 10.0 e 20.0 ng/ml e de 82% nos casos cujos PSA era entre 4.0 e 10 ng/ml.

PSA como Instrumento para Determinar o Est√°gio do C√Ęncer de Pr√≥stata

O uso do PSA como instrumento para estadiamento do c√Ęncer de pr√≥stata tem sido utilizado de maneira consistente desde o in√≠cio de sua aplica√ß√£o cl√≠nica.
Ainda que n√£o espec√≠fico, o n√≠vel de PSA correlaciona-se positivamente com o est√°gio e a agressividade do c√Ęncer de pr√≥stata (quanto maior o PSA, maior e mais agressivo o tumor), servindo de balizamento para o progn√≥stico e estadiamento; mas sem apresentar acur√°cia para um paciente individualmente (D'Amico AV et cols. Preoperative PSA velocity and the risk of death from prostate cancer after radical prostatectomy. N Engl J Med. 351:125, 2004). Em outras palavras, embora o PSA seja um √≥timo instrumento para se estudar e entender a din√Ęmica do c√Ęncer de pr√≥stata, cada caso apresenta varia√ß√Ķes pr√≥prias, e deve ser analisado individualmente.

 

Velocidade do PSA como Instrumento para Determinar o Progn√≥stico do C√Ęncer de Pr√≥stata

De forma semelhante, o PSA permite ainda compara√ß√Ķes individuais ao longo do tempo, ap√≥s se realizar o tratamento do c√Ęncer, seja por radioterapia ou cirurgia; demonstrando poder progn√≥stico deste teste.
Medidas consecutivas do PSA mostrando tempo de duplica√ß√£o superior a 3 meses, apresentam maior sobrevida ao longo do tempo (D¬īAmico AV et cols. Surrogate end-point for prostate cancer-specific mortality after radical prostatectomy or radiation therapy. J Natl Cancer Inst 95:1376, 2003).

 

Uso da Finasteride e sua Influência na Dosagem do PSA

O amplo uso da finasteride, iniciada no final da década de 80, para se tratar o crescimento prostático benigno, trouxe a percepção de que o uso deste medicamento alteraria tremendamente o nível de PSA.
Sendo um bloqueador da enzima 5-ÔĄÉ-redutase, h√° uma altera√ß√£o no metabolismo da testosterona e da dehidrotestosterona (DHEA), com conseq√ľente diminui√ß√£o da espessura dos √°cinos prost√°ticos, sendo este o efeito desejado, que promove a diminui√ß√£o global do tamanho da gl√Ęndula prost√°tica.(Guess HA et cols. The effect of finasteride on prostate-specific antigen in men with benign prostatic hyperplasia. Prostate 22:31,1993)
Num homem que utiliza finasteride por mais de 6 meses, espera-se que seu PSA diminua 50% (Guess HA et cols. The Effect of Finasteride on Prostate Specific Antigen: Review of Available Data J Urol 155: 3, 1996). Após este período vivencia-se uma fase de estabilidade do PSA, que se mantém constante até 2 anos.
N√£o se deve desconsiderar que embora haja redu√ß√£o do PSA ao redor de 50%, h√° varia√ß√Ķes individuais marcantes no per√≠odo de 6 meses, pois √© neste per√≠odo que as susceptibilidade individuais s√£o mais proeminentes.

Uso de Finasteride como Medicamento de Preven√ß√£o do C√Ęncer de Pr√≥stata

Como o crescimento prost√°tico √© dependente de horm√īnio (embora n√£o exclusivamente ‚Äď h√° casos sem crescimento da gl√Ęndula com horm√īnio em n√≠veis normais) a supress√£o hormonal promove diminui√ß√£o marcante do volume prost√°tico.
Havendo uma grande expectativa de que descobrisse uma droga que diminu√≠sse a incid√™ncia de c√Ęncer de pr√≥stata na popula√ß√£o, utilizou-se este racioc√≠nio para se empregar a finasteride como droga que diminu√≠sse a prolifera√ß√£o celular, numa tentativa de conter o eventual aparecimento de c√©lulas neopl√°sicas (cancerosas) ao longo dos anos.
Este estudo de preven√ß√£o do c√Ęncer de pr√≥stata chamou-se PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) e reuniu 18.882 homens com mais de 55 anos, sem nenhuma doen√ßa ou sintomas prost√°ticos, divididos para receberem ou n√£o a finasteride, em dose di√°ria por 7 anos.
Ap√≥s 7 anos, observou-se que os pacientes que receberam finasteride diariamente, tiveram 24,8% menos c√Ęncer de pr√≥stata, quando comparados aos homens que n√£o receberam a medica√ß√£o. Entretanto, os homens que tomaram a medica√ß√£o e foram diagnosticados com c√Ęncer, ao longo do per√≠odo estudado (7 anos), revelaram c√Ęnceres mais agressivos. Isto √©, dos casos diagnosticados com tumores no grupo que recebeu a medica√ß√£o, 37% dos casos eram de c√Ęnceres agressivos (Gleason > 7), enquanto que no grupo que n√£o recebeu a medica√ß√£o, somente 22% apresentaram tumores altamente agressivos.
Posteriormente, 222 homens que receberam a medica√ß√£o e 306 que n√£o receberam, mas que tiveram o diagn√≥stico de c√Ęncer confirmado atrav√©s de exame de bi√≥psia de pr√≥stata e que posteriormente foram tratados com cirurgia (prostatectomia radical), a pr√≥stata p√īde ser integralmente analisada. Olhada sobre esta perspectiva (an√°lise da pr√≥stata inteira) e n√£o somente pelo prisma da bi√≥psia; verificou-se que a incid√™ncia de c√Ęncer de pr√≥stata agressivo foi igual em ambos os grupos (8,2% no grupo sem medica√ß√£o e 6,0% no grupo que recebeu finasteride).

 

Impacto da Incorpora√ß√£o do PSA (Prostate Specific Antigen) como Ferramenta no Diagn√≥stico do C√Ęncer de Pr√≥stata

O tumor de pr√≥stata √© talvez, o √ļnico tumor humano que apresenta um detector e medidor de atividade do c√Ęncer.
Após um tratamento curativo radical, invariavelmente o PSA torna-se indetectável e sua detecção certamente representa uma reativação ou progressão da doença.
O PSA medido antes do tratamento também apresenta qualidade prognóstica indiscutíveis.
Quanto mais alto o PSA no momento do diagnóstico, maior a chance de recorrência. Quanto menor o PSA, mais certamente o tumor poderá ser curado.

Uma questão ainda em aberto diz respeito ao ponto em que um homem deve ser recomendado a realizar a biópsia de próstata.
H√° alguns anos, tomou-se o n√≠vel de PSA > 4.0, como sendo justific√°vel para se realizar o procedimento invasivo da bi√≥psia. Mais recentemente, baseado em fortes evid√™ncias pr√°ticas, observou-se argumentos plaus√≠veis para se recomendar a realiza√ß√£o de bi√≥psias em PSA > 2,5 sob a argumenta√ß√£o de que tal pr√°tica aumentaria significativamente a sensibilidade de detec√ß√£o do c√Ęncer de pr√≥stata, com evidente ganho na capacidade de cura dos pacientes, detectados mais precocemente (Puglia R et cols. Effect of verification bias on screening for prostate cancer by measurement of prostate-specific antigen. N Eng J Med 349: 335, 2003). Esta argumenta√ß√£o estende-se ao fato de que, mesmo com PSA abaixo de 4,0, h√° tumores clinicamente significativos e temer√°rios, o que significa dizer; infelizmente, que a nenhum homem se pode dar a garantia de que n√£o possua tumor, e muito menos se afirmar que o eventual tumor n√£o representa dano √† sa√ļde, implicando uma constante e prolongada verifica√ß√£o da presen√ßa do tumor de pr√≥stata ao longo da vida (Thompson I et cols. Prevalence odf prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < 4.0 per mililiter. NEJM 350:2239, 2004).

 

Biópsia de Próstata

Diante da possibilidade da presen√ßa de c√Ęncer de pr√≥stata, verificada atrav√©s da eleva√ß√£o assintom√°tica do PSA ou pelo exame cl√≠nico obtido pelo toque retal, a bi√≥psia de pr√≥stata, se torna o √Ļnico meio capaz de firmar ou afastar a presen√ßa do c√Ęncer.

 

 

Há algum tempo, a biópsia de próstata era feita através do template sextante, que compreendia 6 fragmentos.
Posteriormente, verificou-se que o aumento do numero de amostras obtidas da pr√≥stata no momento da bi√≥psia, correlacionava-se com uma maior chance de detec√ß√£o do c√Ęncer precoce, pois a ado√ß√£o de 6 fragmentos deixava de diagnosticar entre 10 a 30% dos casos de c√Ęncer (Levine MA et als. Two consecutive sets of transrectal ultrasound guided sextant biopsies of the prostate for the detection of prostate cancer. J Urol 159:471, 1998).

Desta maneira, o n√ļmero consensual, em que uma boa amostragem glandular se mostrou adequada, passou a ser de 12 fragmentos, mas j√° h√° estudos sugerindo que 18 ou mais fragmentos (bi√≥psia saturada), poderia melhorar ainda mais a performace do m√©todo para a detec√ß√£o precoce do c√Ęncer de pr√≥stata.

N√£o se deve esquecer que a positividade do m√©todo (chance de detec√ß√£o do c√Ęncer) se relaciona tamb√©m com o n√≠vel de PSA e do volume da gl√Ęndula prost√°tica; pois o PSA se correlaciona positivamente com o volume do tumor; enquanto que o volume prost√°tico se correlaciona inversamente com a chance de detec√ß√£o do c√Ęncer. Isto √©, se a gl√Ęndula prost√°tica for muito volumosa, a chance de se detectar um tumor ser√° menor, pois seria como achar uma agulha no palheiro.

Nem todos os n√≥dulos da gl√Ęndula prost√°tica s√£o c√Ęnceres, e admite-se que embora os n√≥dulos hipoec√≥icos sejam mais associados ao c√Ęncer quando examinados √† ultrassonografia, apenas 59% dos n√≥dulos hipoec√≥icos biopsiados revelam-se c√Ęnceres.

Efeito do Volume da Próstata no Resultado da Biópsia

Em virtude da utiliza√ß√£o do PSA, os tumores prost√°ticos t√™m sido diagnosticados cada vez mais precocemente. Desta maneira, como exposto acima, o volume da gl√Ęndula prost√°tica afeta a chance de detec√ß√£o do c√Ęncer, pois se o volume (tamanho) da gl√Ęndula √© grande, a chance de se encontrar um tumor microsc√≥pico √© menor (Stamey TA. Making the most out of six systematic sextant biopsies. Urology 45:2, 1995). V√°rios estudos que demonstram que o aumento do n√ļmero de fragmentos retirados para an√°lise durante a bi√≥psia, melhora o √≠ndice de detec√ß√£o do c√Ęncer, principalmente em casos em que a gl√Ęndula √© mais volumosa, quando se imp√Ķe a retirada de maior n√ļmero de fragmentos. Interessantemente, a retirada de maior n√ļmero de amostras n√£o se relacionou com um maior aumento de complica√ß√Ķes significativamente em 20698 casos de bi√≥psias estudados (Eichler K et cols. Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review. J Urol 175:1605, 2006).

Morbidade da Biópsia de Próstata

Uma preocupa√ß√£o freq√ľente por parte dos pacientes diz respeito √† dor do procedimento. Embora, de fato seja um exame invasivo, numa escala de 0 a 10, a maioria dos pacientes referem dor grau 3 quando avaliados, observando-se maior sensibilidade em pacientes mais jovens, que s√£o menos tolerantes ao procedimento, sugerindo-se nestes pacientes a realiza√ß√£o com seda√ß√£o anest√©sica, segura e r√°pida (Irani J et cols. Patient tolerance of transrectal ultrasound-guided biopsy of the prostate. Br J Urol 79:608,1997).
As bi√≥psias de pr√≥stata apresentam 2 complica√ß√Ķes potenciais:infec√ß√Ķes e sangramento, seja na urina (hemat√ļria) ou nas fezes.
Em virtude desta ocorr√™ncia, a utiliza√ß√£o antibi√≥tica profil√°tica √© regra, embora complica√ß√Ķes septic√™micas, mais s√©rias, tenham ocorrido em apenas 0.1% em 4.438 casos avaliados (Sieber PR et cols. Antibiotic prophylaxis in ultrasound guided transrectal prostate biopsy. J Urol 157:2199, 1997). Da mesma forma infec√ß√Ķes urin√°rias febris ap√≥s bi√≥psias prost√°tica foram registradas em apenas 2,1% dos casos.
Outra complicação pós-biópsia, a saber, sangramento leve na urina é observado em 62%, mas de características graves em 0,7%; enquanto se observa sangramento retal (nas fezes) em 2,1%.

Tumores Indolentes

A questão sobre a evolução clínica dos tumores prostáticos ainda não está totalmente entendida, mas reconhece-se que alguns poucos tumores possam ser indolentes, não colocando em risco a vida dos pacientes.
Entende-se por tumores indolentes, aqueles que não crescerão (portanto, diminuindo a chance de se metastatizarem) e que apresentem baixo grau de malignidade (sem potencial maligno para evoluírem ou metastatizarem).
Estes tumores compreendem tumores com volume < 0.5 cc e escala histológica de Gleason menor que 6.
Entretanto, a determina√ß√£o precisa destes par√Ęmetros n√£o pode ser concebida precisamente a partir da bi√≥psia, que √© a forma corrente de se determinar a presen√ßa de c√Ęncer na gl√Ęndula prost√°tica. Desta maneira, admitir a exist√™ncia de c√Ęncer de pr√≥stata pelos m√©todos e par√Ęmetros atuais, s√≥ √© poss√≠vel se tamb√©m se admitir que se possa estar errado e que a chance de cura, promovida pela descoberta precoce, estiver diminu√≠da.

Vigil√Ęncia Ativa
(ou Tratamento Conservador ou N√£o-tratamento)

Tumores prost√°ticos, como j√° colocado (ver Estudos Populacionais), s√£o muito mais freq√ľentes do que clinicamente percept√≠veis.
Este ponto central coloca em cheque se alguns dos tumores de pr√≥stata s√£o decorrentes do processo natural de envelhecimento e n√£o comprometeriam a sa√ļde.
O estudo de alguns pacientes que espontaneamente se negaram, a ser tratados, ap√≥s terem sido diagnosticados com c√Ęncer de pr√≥stata, permitiu a observa√ß√£o da hist√≥ria natural da doen√ßa n√£o tratada de maneira √≠mpar.
Numa série médica prospectiva, Klotz acompanhou 299 pacientes observados por em média 8 anos, verificando que 35% dos casos decidiram ao longo do período de acompanhamento fazer o tratamento definitivo após verificarem evolução da doença; isto é, a doença avançou durante o período de observação mencionado (Klotz LH. Active surveillance for good risk prostate cancer: rationale, method and results. Can J Urol 12 (Suppl 2):21, 2005). Deve-se ressaltar que os casos selecionados para o estudo preenchiam critérios específicos de tumores de baixo risco de progressão, tais como:

  • Idade > 70 anos
  • Tumores de grau Histol√≥gico Gleason < 6
  • Tempo de duplica√ß√£o do PSA > 2 anos
  • PSA no diagn√≥stico < 10
  • Velocidade do PSA < 2 ng/ml/ano
  • Exame cl√≠nico revelando tumores T1c ou T2a

A proposta do autor, sugeria a realiza√ß√£o peri√≥dica de bi√≥psias para se verificar eventual mudan√ßa no grau de agressividade do tumor, assim como a estimativa da progress√£o do c√Ęncer. Deve-se ter em mente que a correla√ß√£o entre os achados de bi√≥psia consecutivas de pr√≥stata n√£o est√£o plenamente estudadas; e que a avalia√ß√£o de eventual progress√£o ou mudan√ßa do grau de Gleason, tamb√©m n√£o √© consensual, sendo objeto de estudos futuros.

Re-Biópsia de Próstata
(Repetição da Biópsia de Próstata)

Um n√ļmero significativo de homens precisam repetir a bi√≥psia em virtude da primeira falhar em demonstrar a presen√ßa de c√Ęncer, mas ainda haver fortes ind√≠cios da presen√ßa do tumor, tais como aumento subseq√ľente do n√≥dulo ou do exame de PSA.
Sabe-se que, o n√ļmero de fragmentos retirados da gl√Ęndula, o PSA no momento da indica√ß√£o da bi√≥psia prost√°tica, o tamanho da gl√Ęndula e a forma como se a faz as pun√ß√Ķes, influem diretamente na chance de detec√ß√£o do tumor, podendo haver falha de detec√ß√£o em at√© 50% dos casos.
Estes casos, chamados de falso-negativos (o tumor existe, mas a biópsia falhou em detectá-lo) podem ter o tumor diagnosticado numa 2◦ ou 3◦ biópsias.

 

Diagn√≥stico de C√Ęncer

 

Diagn√≥stico de Altera√ß√Ķes Celulares (PIN e ASAP) sem Haver Caracteriza√ß√£o de C√Ęncer de Pr√≥stata

 

A neoplasia intra-prost√°tica epitelial √© uma achado freq√ľentemente associado ao diagn√≥stico de c√Ęncer de pr√≥stata. Chamado de PIN (Prostatic Intra-epitelial Neoplasia) reconhece-se que a les√£o de alto grau √© les√£o pr√©-neopl√°sica.

Cerca de 4 a 14% das bi√≥psias de pr√≥stata apresentam PIN isoladamente (Orozco R et cols. Observations on pathology trends in 62,537 protstate biopsies obtained from urology private practices in the United States. Urology 51:186, 1998); mas 50% destes casos com achado isolado de PIN na bi√≥psia ter√£o o diagn√≥stico de c√Ęncer na 2¬į bi√≥psia da pr√≥stata, revelando a natureza associativa desta les√£o com o c√Ęncer ou a incapacidade da bi√≥psia em detectar um c√Ęncer incipiente na 1¬į tentativa.
H√° rela√ß√£o direta e proporcional entre o n√≠vel do PSA e a chance de se encontrar tumor prost√°tico numa segunda bi√≥psia, observando-se que 33% dos casos apresentar√£o c√Ęncer prost√°tico, se o PSA inicial for < 4, enquanto que a chance de c√Ęncer prost√°tico na 2¬į bi√≥psia ser√° de 62%, se o PSA > 10 (Zlotta AR et cols. Clinical prognostic criteria for later diagnosis of prostate carcinoma in patients with initial isolated prostatic intraepithelial neoplasia. Eur Urol 30:249, 1996).

Padrão Histológico

Criado por Gleason in 1966, seu sistema de gradua√ß√£o histol√≥gica baseado no grau de anarquia da organiza√ß√£o histol√≥gica e morfol√≥gica dos √°cinos prost√°ticos, mostrou-se √ļtil como fator progn√≥stico da gravidade oncol√≥gica do c√Ęncer de pr√≥stata, correlacionando-se positivamente com a agressividade da doen√ßa, assim como √†s chances de cura e sobrevida no longo prazo.
Desde a d√©cada de 60, muitas mudan√ßas no tratamento do c√Ęncer de pr√≥stata ocorreram, pois naquela √©poca, n√£o havia o exame de PSA, nem tampouco o uso de imuno-histoqu√≠mica (refinamento da leitura dos tecidos com corantes designados para uma determinada caracter√≠stica celular).
Assim, a gradua√ß√£o de Gleason, que expressava a soma de 2 amostras preponderantes analisadas do tecido variava de 1 a 5, enquanto o escore (somat√≥ria de 2 √°reas) variava de 2 a 10. Hoje, com o uso da imuno-histoqu√≠mica para c√©lulas basais da gl√Ęndula prost√°tica, reconhece-se que o escore 2 de Gleason representa na maioria das vezes apenas adenomiose; e n√£o uma altera√ß√£o verdadeiramente maligna das c√©lulas prost√°ticas. O resultado imediato desta nova verifica√ß√£o foi a recomenda√ß√£o consensual de que o padr√£o 2 a 4 de Gleason n√£o deveria mais ser reportado em amostras obtidas por agulha.

 

Esta mudan√ßa, embora mais justa, torna mais dif√≠cil a compara√ß√£o de curvas de sobrevida em grandes s√©ries, muitas delas baseadas nos crit√©rios antes do consenso, o que atrapalha as compara√ß√Ķes de tratamentos do c√Ęncer de pr√≥stata de longo prazo.
Por outro lado, a inclus√£o nos relat√≥rios da presen√ßa de um terceiro padr√£o do escore de Gleason, antes desprezado, hoje √© determinante para se estabelecer o progn√≥stico de sobrevida e recidiva da doen√ßa, sobretudo se houver a presen√ßa de √°reas de padr√Ķes 4 ou 5; estas √ļltimas associadas a maior agressividade biol√≥gica do tumor.
Casos onde o padr√£o terci√°rio mais agressivo compreende < 5% do volume tumoral, t√™m sua exist√™ncia mencionada como sendo padr√£o terci√°rio, mas se ultrapassam o volume de 5%, passam a preponderar sobre os demais padr√Ķes, uma vez que a agressividade do tumor piora, e a preponder√Ęncia de padr√Ķes menos agressivos, n√£o se reflete nas chances de cura do paciente, mas pela presen√ßa do padr√£o mais agressivo. Em outras palavras, se a an√°lise global do tumor mostrar pequenas ilhas de tumores mais agressivos, ainda que em pequeno volume, o paciente deve ser tratado com tendo um tumor agressivo!

Ao contr√°rio do senso comum, os c√Ęnceres de pr√≥stata freq√ľentemente s√£o multifocais e heterog√™neos, significando dizer que h√° diferentes tipos histol√≥gicos de tumores na mesma gl√Ęndula.
Cerca de 70% dos casos de c√Ęncer de pr√≥stata, apresentam mais de um tipo histol√≥gico do c√Ęncer (escore de Gleason) revelando a multi-focalidade desta doen√ßa.
Em m√©dia, cada gl√Ęndula diagnosticada com c√Ęncer de pr√≥stata mostra 2,2 n√ļcleos cancerosos diferentes com m√°ximo de at√© 5 n√ļcleos diferentes, sendo que estes n√ļcleos tumorais mostram tamb√©m diferentes volumes tumorais ‚Äď variam de 0,001 a 13,8 cm3. Ademais, no mesmo foco tumoral, mais de um padr√£o histol√≥gico pode ocorrer simultaneamente.
Nestes tumores multi-cêntricos e heterogêneos, cerca de 40% dos focos cancerosos revelam presença de tumores de alto grau (Gleason 7, 8,9 ou 10), que se associam a maior agressividade e pior prognóstico da doença (Hoedemaeker RF et cols. Histopathological prostate cancer characteristics at radical prostatectomy after population based screening. J Urol 164: 411, 2000).

 

Incontin√™ncia Urin√°ria Ap√≥s Tratamento do C√Ęncer de Pr√≥stata

 

Incontinência Urinária após Prostatectomia Radical

Uma das mais devastadoras conseq√ľ√™ncias do tratamento cir√ļrgico radical do c√Ęncer de pr√≥stata resume-se √† altera√ß√£o neuro-muscular que envolve o esf√≠ncter uretral externo e a musculatura detrusora, resultando em perdas urin√°rias involunt√°rias, freq√ľentemente desabilitante, pois exige a utiliza√ß√£o de protetores higi√™nicos (fraldas ou modess), o que √© constrangedor aos pacientes sequelados.

 

Frequência da Incontinência Urinária após Prostatectomia Radical

Observa-se enorme variação na notificação da incontinência urinária após prostatectomia radical nos homens, o que é resultado da falta de definição da incontinência urinária nos homens.
Enquanto para os homens afetados basta lhe perguntar se há perdas urinárias, e se isto interfere nas suas atividades diárias (qualidade de vida), sob o ponto de vista médico e acadêmico, a quantificação de quanto de urina é perdido, é bem mais complexo e difícil de quantificar.
Enquanto algumas s√©ries relatam perdas urin√°rias involunt√°rias ap√≥s prostatectomia radical da ordem de 2 a 48% dos homens operados, deve-se observar que esta varia√ß√£o ocorre porque alguns estudos cient√≠ficos consideram perdas urin√°rias qualquer grau perda de urina involunt√°ria ap√≥s a cirurgia, enquanto outros estudos definem ‚Äúcontin√™ncia‚ÄĚ urin√°ria de maneira mais ampla; considerando incontinentes apenas aqueles homens que usam mais de 1 modess/dia, o que h√° de se convir, n√£o expressa estritamente a defini√ß√£o de aus√™ncia de perdas urin√°rias !
Invariavelmente, a maior parte dos pacientes experimentam uma fase transitória de descontrole urinário após a retirada da próstata e da sonda uretral, mas à medida que a bexiga volta a se funcionalizar, a continência passa a ser retomada, com controle urinário voluntário adequado.

 

 

Desta maneira, tamb√©m o momento do estudo na qual a contin√™ncia urin√°ria ap√≥s prostatectomia radical √© avaliada, tem relev√Ęncia na freq√ľ√™ncia com que as perdas urin√°rias s√£o notificadas.
Reconhece-se que a recupera√ß√£o funcional da bexiga e do esf√≠ncter urin√°rio pode ocorrer marcantemente e espontaneamente at√© 6 meses ap√≥s a cirurgia, fruto da recupera√ß√£o da elasticidade vesical, do t√īnus esfincteriano e do processo natural de re-inerva√ß√£o do assoalho p√©lvico, quando h√° les√£o neurol√≥gica dos plexos p√©lvicos.

 

 

Impacto da Preservação Neuronal Pélvica na Incontinência Urinária após Prostatectomia Radical

Se a dissec√ß√£o meticulosa dos plexos nervosos p√©lvicos preserva a pot√™ncia sexual, √© certo que os homens que recuperaram a pot√™ncia sexual ap√≥s a cirurgia, tamb√©m apresentam maior e mais r√°pida recupera√ß√£o da contin√™ncia urin√°ria, haja visto a pot√™ncia sexual estar intimamente relacionada ao funcionamento adequado da inerva√ß√£o auton√īmica.

 

Nervos que emanam do plexo pélvico correm muito próximo às vesículas seminais. Assim, sem perder de vista a necessidade de controle oncológico; a preservação das vesículas seminais ou sua mais meticulosa dissecção, parecem melhorar o índice e a velocidade de recuperação da continência. John and Hauri relataram sua experiência em pacientes em que estes princípios puderam ser praticados e observaram que a continência após 6 meses, retornou em 95% dos casos onde as manobras foram praticadas, em contraste com o índice de recuperação de 82%, onde estas práticas não foram feitas (Creed K et cols. J Urol 1592: 1712, 1998).

Outros fatores que se associaram ao risco de incontinência urinária após prostatectomia radical se correlacionam com a transfusão sanguínea e o volume prostático, não talvez pelos fatores em si, mas sim pela inter-dependência entre eles, ao demonstrarem que quando a próstata é volumosa ou houve necessidade de transfusão sanguínea durante a cirurgia, há indícios indiretos de que a cirurgia foi tecnicamente mais difícil e desafiadora (Loughlin KR et Prasad MM. Post-Prostatectomy Urinary Incontinence: A Confluence of 3 Factors. J Urol 183: 871, 2010) (Eastham JA et cols. Risk factors for urinary incontinence after radical prostatectomy. J Urol. 1996;156:1707).
Ao lado da preservação neuronal, a própria preservação do esfíncter contribui marcantemente para a preservação da continência urinária.
O esf√≠ncter uretral masculino √© composto de 2 faixas de m√ļsculo que se entrela√ßam. A mais externa, na forma da letra √īmega (‚Ą¶) √© composta de m√ļsculo estriado, enquanto a mais interna circunda completamente o tubo uretral, sendo composto de m√ļsculo liso, al√©m de uma terceira camada, tamb√©m de m√ļsculo liso, que se disp√Ķe longitudinalmente √† uretra.
Assim o conhecimento detalhado de sua estrutura e a compreensão para sua preservação são misteres para que estas estruturas funcionem adequadamente após a cirurgia.
Tamb√©m o comprimento do coto uretral e a forma distal da gl√Ęndula prost√°tica s√£o fatores anat√īmicos independentes na provis√£o da contin√™ncia urin√°ria (Myers RP. Male urethral sphincteric anatomy and radical prostatectomy. Urol Clin North Am. 1991;18:211, 1991).

Impacto da Preservação do Colo Vesical na Incontinência Urinária após Prostatectomia Radical

A retirada da pr√≥stata por c√Ęncer pode resultar em altera√ß√Ķes funcionais do esf√≠ncter uretral diminuindo sua capacidade de contra√ß√£o, limitando assim, a for√ßa contr√°til deste m√ļsculo, na situa√ß√£o cr√≠tica de aumento da press√£o intra-abdominal que ocorre, por exemplo; quando se tosse, grita, levanta-se de uma cadeira ou at√© mesmo simplesmente, fica-se de p√©.

Estas a√ß√Ķes di√°rias corriqueiras promovem a contra√ß√£o da musculatura abdominal, aumentando a press√£o dentro da barriga, que se transmite para os √≥rg√£os p√©lvicos; inclu√≠do a√≠ a bexiga. Dependendo da incapacidade de contra√ß√£o do esf√≠ncter, os m√≠nimos aumentos da press√£o intra-abdominal (como por exemplo, o simples fato de se ficar de p√©), j√° ser√° capaz de impelir m√≠nimas quantidades de urina pela uretra, causando perda urin√°ria involunt√°ria.

O aprimoramento constante de t√©cnicas para se minimizar as perdas urin√°rias ap√≥s o tratamento cir√ļrgico √© uma constante !

 

Os primeiros estudos tentaram em v√£o, correlacionar a preserva√ß√£o do coto uretral √† melhora dos √≠ndices de incontin√™ncia, mas diversas manobras t√°ticas cir√ļrgicas, tais como preserva√ß√£o do colo vesical, forma√ß√£o de ‚Äúraquete‚ÄĚ do colo vesical, dissec√ß√£o com microsc√≥pio do √°pice cir√ļrgico, falharam em melhorar expressivamente o √≠ndice de incontin√™ncia.

 

 

Entretanto, 2 modifica√ß√Ķes morfol√≥gicas trouxeram melhora apreci√°vel: preserva√ß√£o (t√©cnica ‚Äúnon-touch‚ÄĚ ‚Äď n√£o tocar ou dissecar) do ligamento pubo-uretral-prost√°tico e dissec√ß√£o da base prost√°tica com preserva√ß√£o neurol√≥gica.
Na preserva√ß√£o do ligamento pubo-uretral-prost√°tico mant√©m-se a integridade da estrutura m√ļsculo-ligamentar do √°pice prost√°tico permitindo que as for√ßas passivas sobre a uretra proximal se mantenham ainda atuantes. Adicionalmente, esta manobra preserva os nervos erigentes conjuntamente, melhorando a inerva√ß√£o do assoalho p√©lvico, que hoje se reconhece ser essencial para o funcionamento integrado da contin√™ncia.

Na segunda manobra cir√ļrgica, reconheceu-se que a preserva√ß√£o das fibras nervosas respons√°veis pela inerva√ß√£o p√©lvica s√£o de fundamental import√Ęncia para a manuten√ß√£o do t√īnus muscular p√©lvico.
Anteriormente, acreditava-se que a inerva√ß√£o mais importante estaria junto ao √°pice prost√°tco, mas recentemente demonstra√ß√Ķes virtuais e por dissec√ß√£o revelaram que os troncos nervosos mais importantes est√£o pr√≥ximos da base da gl√Ęndula. E √© a√≠ que a dissec√ß√£o precisa ser mais cuidadosa e preservativa.

 

Incontinência após Prostatectomia Radical Pode Estar Relacionado a Problemas na Bexiga e não a problemas no Esfíncter

Pacientes que perdem urina ap√≥s o tratamento cir√ļrgico do c√Ęncer de pr√≥stata e que procuram tratamento devem realizar estudo urodin√Ęmico, antes de submeterem a qualquer tipo de tratamento, pois em cerca de 40% dos casos, as perdas urin√°rias relacionam-se √†s disfun√ß√Ķes da bexiga e n√£o aos problemas do esf√≠ncter como supostamente aceito.
Cerca de 17% dos casos operados apresentam bexiga hiperativa (ver no t√≥pico - Bexiga Hiperativa) antes da cirurgia, mas ap√≥s a opera√ß√£o, esta freq√ľ√™ncia pode atingir 41%, contribuindo de maneira decisiva para as perdas urin√°rias.

Impot√™ncia Sexual Ap√≥s Tratamento do C√Ęncer de Pr√≥stata

A retirada cir√ļrgica ou a irradia√ß√£o da pr√≥stata por c√Ęncer s√£o procedimentos bem tolerados e com baixa morbidade para o tratamento definitivo do c√Ęncer de pr√≥stata.
No que concerne √† cirurgia, estudos dos √ļltimos anos mostrou espetacular diminui√ß√£o da necessidade de transfus√Ķes sangu√≠neas (menos que 2% dos casos necessitam de transfus√Ķes), assim como do tempo de hospitaliza√ß√£o, que era de cerca de 6 dias no √≠n√≠cio da d√©cada de 90, para 3,1 dias no final da d√©cada de 2000.
Entretanto, a disfun√ß√£o sexual p√≥s-radioterapia ou p√≥s-cirurgia continua sendo o mais importante obst√°culo para o reestabelecimento pleno da vida nos pacientes acometidos pelo c√Ęncer de pr√≥stata, impactando profundamente na percep√ß√£o de qualidade de vida ap√≥s qualquer um dos referidos tratamentos.
A impot√™ncia sexual √© multifatorial e al√©m do trauma cir√ļrgico, adv√©m de um elenco de fatores j√° presentes antes da cirurgia, tais como:

  • Idade do paciente
  • Fun√ß√£o sexual antes da cirurgia
  • Morbidades associadas (hipertens√£o, colesterol elevado, diabetes mellitus, etc)
  • Est√°gio do tumor
  • Preserva√ß√£o dos feixes v√°sculo-nervosos no momento da cirurgia

 

Um estudo com 1.213 pacientes avaliados antes do tratamento cir√ļrgico mostrou que somente 81% dos homens estavam sexualmente ativos, demonstrando que alguns pacientes j√° apresentam importante disfun√ß√£o sexual antes mesmo da cirurgia (Jonler M et cols.: The effect of age, ethnicity and geographical location on impotence and quality of life. Br J Urol, 75: 651,1995).

A preserva√ß√£o cir√ļrgica dos nervos respons√°veis pela ere√ß√£o deve ser balanceada com a capacidade de manter as margens cir√ļrgicas livres, priorizando a cura do tumor, que afinal, √© o motivo principal da cirurgia.
Normalmente, nos pacientes cujos feixes nervosos foram preservados bilateralmente, 68% dos casos ainda apresentam capacidade eretiva após 24 meses da cirurgia, enquanto somente 13 a 45% dos pacientes serão potentes, se somente um dos feixes neurais (unilateral) for preservado.
Freq√ľentemente, ap√≥s a cirurgia, h√° dificuldade de ere√ß√£o imediata, pois por mais que se tenha preservado os feixes v√°sculo-nervosos, a manipula√ß√£o cir√ļrgica p√©lvica se associa a uma dificuldade de condu√ß√£o neuronal imediata, secund√°ria √† cicatriza√ß√£o local, impedindo ou dificultando a ere√ß√£o.
Mas h√° uma recupera√ß√£o natural e espont√Ęnea da ere√ß√£o no decorrer do tempo, resultado da cicatriza√ß√£o e do crescimento dos brotos neurais lesados ou intencionalmente cortados.
Esta recuperação funcional é lenta, mas progressiva ao longo do tempo e atinge seu máximo após 4 anos, não havendo então, melhora posterior.

Recuperação Funcional Medicamentosa

Nos casos onde a qualidade da ere√ß√£o n√£o est√° satisfat√≥ria, o tratamento com drogas inibidoras da fosfodiesterases-5 (Sildenafil (Viagra¬ģ), Tadalafil (Cialis¬ģ) ou Vardenafil (Levitra¬ģ)) pode produzir ere√ß√£o de boa qualidade em at√© 72% dos casos (Zippe C et AL. Role of Viagra after radical prostatectomy. Urology. 55:241, 2000), quando ambos os feixes foram preservados.
A utiliza√ß√£o desta classe de medicamentos deve ser iniciada t√£o breve a vida sexual possa ser reestabelecida, pois a les√£o nervosa ‚Äď neuropraxia; decorrente da opera√ß√£o; promove atrofia e perda da elasticidade das c√©lulas dos corpos cavernosos, dificultando ainda mais a recupera√ß√£o natural do p√™nis.
Sem nenhum tratamento, somente 9% dos pacientes apresentam recupera√ß√£o das ere√ß√Ķes ap√≥s 6 meses da cirurgia, aumentando para 22% no 2¬į ano p√≥s-operat√≥rio e para 28% ap√≥s 5 anos da cirurgia, revelando uma recupera√ß√£o funcional espont√Ęnea, possivelmente decorrente do processo de re-inerva√ß√£o natural.
Entretanto, a adição de Viagra ao armamentário terapêutico para se corrigir o problema da disfunção sexual, elevou expressivamente os índices de sucesso, fazendo com que até 62% dos homens atingissem ótima ereção após a prostatectomia radical (Zippe C et AL. Role of Viagra after radical prostatectomy. Urology. 55:241, 2000).

 

Recuperação Funcional Medicamentosa com Auto-injeção

Em casos n√£o-responsivos √†s medica√ß√Ķes orais, a aplica√ß√£o de prostaglandina diretamente nos corpos cavernosos, representa uma alternativa v√°lida, reproduzindo fielmente a dilata√ß√£o do tecido cavernoso, habilitando o paciente a penetra√ß√Ķes e ere√ß√Ķes mais sustentadas em 94% dos casos.
Adicionalmente, a utilização precoce de auto-injeção, em pacientes inicialmente não responsivos ao Viagra, pode reverter esta tendência, ao converter alguns pacientes não-responsivos em pacientes responsivos à medicação oral após 18 meses da cirurgia.
Da mesma maneira que os inibidores de fosfodiesterase-5 (ex: Viagra¬ģ), a aplica√ß√£o de prostaglandina intra-cavernosa tem sido recomendada como forma de se evitar a desfuncionaliza√ß√£o decorrente da les√£o neuronal, impedindo a recupera√ß√£o espont√Ęnea.

 

Recuperação Funcional com Prótese Peniana
Casos onde a reposta medicamentosa √© pobre ou inadequada devem ser tratados com a coloca√ß√£o cir√ļrgica de pr√≥tese peniana, que apresenta excelente efeito cosm√©tico e funcional.

Embora seja uma alternativa cir√ļrgica, constituindo-se portanto; num recurso invasivo, a satisfa√ß√£o pessoal e funcional com esta op√ß√£o revela que 92% dos pacientes a recomendariam para colegas ou repetiriam a decis√£o de colocar a pr√≥tese.

 

Impotência Sexual Decorrentes de Tratamentos com Radioterapia

A disfun√ß√£o sexual p√≥s-operat√≥ria √© uma realidade a ser enfrentada em pacientes tratados com c√Ęncer de pr√≥stata.
Embora a id√©ia de tratar o c√Ęncer de pr√≥stata com radioterapia possa ser sedutora por aparentemente n√£o envolver uma cirurgia, as complica√ß√Ķes na esfera sexual n√£o s√£o menores!
O estudo CAPSURE demonstrou que, ap√≥s o tratamento cir√ļrgico ou radioter√°pico, h√° invari√°vel perda da qualidade er√©til ap√≥s o 1¬į ano de tratamento, mas que passa a melhorar progressivamente somente para os casos operados, enquanto para aqueles submetidos ao tratamento radioter√°pico (radioterapia conformacional ou braquiterapia) continuam a piorar (Litwin MS et cols. Sexual function and bother after radical prostatectomy or radiation for prostate cancer: multivariate quality-of-life analysis from CaPSURE. Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor. Urology. 54(3):503-508, 1999).
Utilizando-se de question√°rios validados para se medir a qualidade de vida em pacientes tratados com radioterapia ou prostatectomia cir√ļrgica, n√£o se verificou diferen√ßas de sintomas p√≥s-tratamento (radioterapia ou cirurgia), ainda que se observasse queda na qualidade de vida como um todo em ambos os grupos. Isto √©, h√° perda da capacidade eretiva em ambas as formas de tratamento.
Nem mesmo a aplica√ß√£o de sementes radioativas (braquiterapia) ‚Äď tida com procedimento minimamente invasivo; foi capaz de minimizar os efeitos da impot√™ncia sexual ou da perda da qualidade de vida (Krupski T et als. Quality-of-life comparison of radical prostatectomy and interstitial brachytherapy in the treatment of clinically localized prostate cancer. Urology 55:736-42, 2000).

 

Impotência Sexual no Longo Prazo

O estudo PCOS que avaliou 1.288 casos tratados de c√Ęncer de pr√≥stata com cirurgia durante um per√≠odo de 5 anos, revelou que 9% dos casos apresentavam ere√ß√Ķes plenas ap√≥s 6 meses da cirurgia sem nenhum aux√≠lio medicamentoso, havendo melhora desta porcentagem para 26% ap√≥s 24 meses do tratamento e de 30% ap√≥s 5 anos da cirurgia sem aux√≠lio.

Surpreendentemente, quando perguntados sobre a sua vida sexual e n√£o sobre sua capacidade de manter ere√ß√Ķes plenas sem medicamentos, 19% dos casos relatavam que j√° n√£o tinham nenhuma atividade sexual antes da cirurgia.

Apesar de haver uma recuperação na capacidade de ereção, 44% dos pacientes relataram que não tinham nenhuma vida sexual após 2 anos do tratamento, mas que isto não se constituía num problema. Mais ainda, após 5 anos do tratamento, somente 46% dos pacientes tratados relataram que as dificuldades de ereção representavam um grande problema (Penson DF et cols. 5-year urinary and sexual outcomes after radical prostatectomy: Results from the prostate Cancer Outcomes Study. J Urol 173: 1701, 2005).

De maneira similar ao estudo anterior, pacientes cujos feixes v√°sculo-nervosos puderam ser preservados bilateralmente apresentaram maior √≠ndice de recupera√ß√£o das ere√ß√Ķes (40%) ap√≥s 2 anos, quando comparados √†queles em que a preserva√ß√£o n√£o foi poss√≠vel (23%). O elemento mais determinante no sucesso da recupera√ß√£o da fun√ß√£o er√©til foi a idade.

 

Capacidade de Recuperação da Ereção por Faixa Etária

Idade

Recuperação da Potência Sexual após 5 Anos

39 a 54 anos

61%

55 a 59 anos

49%

60 a 64 anos

44%

Mais que 65 anos

18%

 

Tendo em vista que a cirurgia est√° indicada para curar o c√Ęncer de pr√≥stata; √© de se esperar que casos que demonstrem est√°gios mais avan√ßados da doen√ßa exijam cirurgias mais radicais e ressec√ß√Ķes mais profundas, n√£o sendo poss√≠vel algumas vezes se preservar integralmente as estruturas respons√°veis pela preserva√ß√£o da ere√ß√£o. Assim, tamb√©m o est√°dio patol√≥gico correlaciona-se com a chance de recupera√ß√£o da fun√ß√£o er√©til ap√≥s 2 anos do tratamento cir√ļrgio (Rabbani F et cols. Fators predicting recovery of erections after radical prostatectomy. J Urol 164; 1929 -1934, 2000).

 

Como a função sexual está diretamente relacionada à capacidade elástica dos corpos cavernosos e com a quantidade de sangue que os irriga durante o processo erótico, a capacidade de ereção antes da cirurgia também determina o grau de recuperação após a cirurgia. Desta maneira, casos com grau moderado de disfunção erétil antes da cirurgia, terão menor probabilidade de recuperação, se comparados àqueles cuja função erétil era ótima - plena.

 

Capacidade de Recuperação da Ereção de Acordo com a Capacidade Erétil Antes da Cirurgia 24 meses Após o Tratamento

 

 

Pacientes com Ereção Plena 24 meses após a Cirurgia

 

Capacidade Erétil antes da Cirurgia

< 60 anos

61 a 65 anos

>65 anos

Ereção Plena

69%

49%

42%

Ereção Plena, mas com piora recente

54%

35%

30%

Ereção parcial

40%

25%

21%

 

 

Doen√ßa localizada ‚Äď √ďrg√£o Confinada

 

Prostatectomia Radical ‚Äď Tratamento Cir√ļrgico Radical do C√Ęncer de Pr√≥stata

Uma vez diagnosticado o c√Ęncer de pr√≥stata, se a doen√ßa tiver caracter√≠sticas de doen√ßa localizada, isto √© confinada somente √† gl√Ęndula prost√°tica; imp√Ķe-se um tratamento com finalidade curativa.
A prostatectomia radical é modalidade já bem estudada e com a mais alta taxa de cura clínica e bioquímica.
A modalidade com preserva√ß√£o dos feixes nervosos ganhou larga aceita√ß√£o ao se verificar melhora nos √≠ndices de recupera√ß√£o de contin√™ncia urin√°ria e pot√™ncia sexual, assim como uma diminui√ß√£o do tamanho dos tumores diagnosticados, permitindo a ressec√ß√£o da gl√Ęndula prost√°tica com preserva√ß√£o dos feixes nervosos sem comprometimento das margens cir√ļrgicas.

A populariza√ß√£o e o uso rotineiro do PSA marcam uma franca tend√™ncia de se diagnosticar c√Ęnceres de pr√≥stata em est√°gios mais precoces (menores), o que permite emprego de t√©cnicas mais conservadoras na tentativa de se minimizar efeitos colaterais como a incontin√™ncia e a impot√™ncia sexual nos casos operados.

 

 

A preserva√ß√£o dos feixes neurais exige profundo conhecimento anat√īmico de sua posi√ß√£o e trajeto, a fim de preserv√°-lo, pois frequentemente eles n√£o s√£o vistos, dada a sua natureza muito fina e microsc√≥pica; e a complexidade e emaranhado do trajeto, muitas vezes com cruzamento entre fibras, chamado por isso de plexo hipog√°strico inferior.
Esta complexa rede neural corre em √≠ntima proximidade com a bexiga, m√ļsculos do assoalho p√©lvico e da pr√≥stata, muitas vezes atravessando, ou se aprofundando para inervar os √≥rg√£os de interesse.
A porção mais caudal deste plexo perfura a musculatura próxima do esfíncter uretral para dar origem aos nervos erigentes ou cavernosos, diretamente responsáveis pela ereção.

 

N√£o obstante, a dissec√ß√£o cuidadosa dos nervos n√£o garanta a preserva√ß√£o de suas fun√ß√Ķes; devido ao emaranhado das anastomoses (conex√Ķes) funcionais, a dissec√ß√£o criteriosa, √© a √ļnica maneira de otimizar a preserva√ß√£o funcional da ere√ß√£o.

Impacto de Margens (+) ap√≥s Tratamento Cir√ļrgico do C√Ęncer de Pr√≥stata

Ap√≥s a retirada da gl√Ęndula prost√°tica, a pe√ßa √© integralmente analisada ao microsc√≥pio. Os limites da gl√Ęndula podem revelar achados de margens positivas (+), que nada mais significa do que evid√™ncia microsc√≥pica de que a doen√ßa pode n√£o ter sido totalmente ressecada pela cirurgia, aumentando a chance de recorr√™ncia do tumor nos anos por vir. Ao lado de invas√£o de √≥rg√£os vizinhos, tais como o colo vesical ou as ves√≠culas seminais, o achado de margem (+), revela que a doen√ßa inesperadamente estava mais avan√ßada do que se supunha, ou que houve m√° administra√ß√£o das t√©cnicas cir√ļrgicas incumbidas da ressec√ß√£o radical do tumor.

A observ√Ęncia de margem (+) impacta negativamente na chance de recorr√™ncia observando-se que 81% dos casos com c√Ęncer de pr√≥stata em est√°gios T1 ‚Äď T3 estavam bioquimicamente curados ap√≥s 10 anos, enquanto 58% estavam livres da doen√ßa naqueles que apresentaram margens (+) no exame am√°tomo-patol√≥gico (Swindle P. et cols, do margins matter? The prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol 174: 903, 2005), exigindo que estes pacientes sejam melhor monitorados, e possivelmente demandando tratamento complementar para se alcan√ßar a desejada cura do c√Ęncer de pr√≥stata.

Ainda que se observe uma diminui√ß√£o na ocorr√™ncia de margens cir√ļrgicas (+) nos exames an√°tomo-patol√≥gicos ao longo dos anos, n√£o se sabe ao certo se a diminui√ß√£o est√° associada √† melhora da t√©cnica cir√ļrgica (muito prov√°vel) ou √† migra√ß√£o em dire√ß√£o a menores tumores pelo uso mais popular do PSA com conseq√ľente maior precocidade no diagn√≥stico.

Ocorr√™ncia de margem (+) em 1.000 casos operados de Prostatectomia Radical Retro-p√ļbica


Ano

Incid√™ncia de Margem cir√ļrgica (+)

1987

24%

1989

20%

1990

15%

1991

17%

1992

14%

1993

8%


N√£o se deve no entanto confundir margens cir√ļrgicas (+) com evid√™ncia de extens√£o extra-capsular, que somente quer dizer que o tumor chegou aos limites de ressec√ß√£o cir√ļrgica da gl√Ęndula prost√°tica retirada. Ainda que estes pacientes precisem ser monitorados oncologicamente, o impacto da presen√ßa de extens√£o extra-capsular no progn√≥stico oncol√≥gico parece n√£o estar comprometido.

 

Novos Meios T√©cnicos para a Realiza√ß√£o de Protatectomia Radical para o C√Ęncer de Pr√≥stata

Um dos novos recursos para a realiza√ß√£o da prostatectomia radical por c√Ęncer de pr√≥stata incorporou a laparoscopia (t√©cnica que permite o acesso √† cavidade abdominal por pun√ß√Ķes para a retirada da pr√≥stata).
Atrativa por representar método minimamente invasivo vem revelando resultados que desafiam 3 pontos básicos quando se compara o approach por via endoscópica (laparoscópica) com o método tradicional aberto:

  • √ćndice de cura oncol√≥gica

A cura oncol√≥gica pelos m√©todos laparosc√≥picos apresenta os mesmo √≠ndices que os m√©todos convencionais, mas esta afirma√ß√£o n√£o pode ser estendida, para cirurgi√Ķes que realizaram menos que 250 casos, pois em estudos comparativos, verificou-se que alguns mostraram mais chance de margem comprometida oncologicamente, significando que a destreza e experi√™ncia cir√ļrgica influenciam marcantemente na chance de cura do paciente. Em m√©todos ainda n√£o populares, e em que a curva de aprendizado n√£o est√° consolidada, esta influ√™ncia torna-se mais marcante ainda.

  • Complica√ß√Ķes Cir√ļrgicas

Pacientes que se submetem a m√©todos endosc√≥picos, seja ele laparoscopia ou por robot, precisam estar cientes que cerca de at√© 12% dos casos sofrem convers√£o para o m√©todo tradicional cir√ļrgico em decorr√™ncia de complica√ß√Ķes intra-operat√≥rias, que impedem que a cirurgia possa ser finalizada de maneira segura e adequada pelo m√©todo laparosc√≥pico.
Em estudos comparativos, quando pacientes seq√ľenciais foram operados por laparoscopia, robot ou de maneira convencional aberta, verificou-se que o √≠ndice de complica√ß√Ķes cir√ļrgicas era o mesmo nos m√©todos trans-peritoneal ou extra-peritoneal, quando comparados ao m√©todo retro-p√ļbico tradicional extra-peritoneal.
A via trans-peritoneal, mais freq√ľentemente utilizada, traz para a cavidade abdominal toda a sorte de complica√ß√Ķes, que os m√©todos extra-peritoneais restringem √† cavidade p√©lvica. A inclus√£o de qualquer complica√ß√£o cir√ļrgica para a cavidade p√©lvica √© um elemento indesej√°vel, pois algumas das complica√ß√Ķes cir√ļrgicas relacionadas √† prostatectomia radical, feita de maneira extra-peritoneal, podem ser tratadas conversadoramente, sem necessidade de nova cirurgia, o que raramente ocorre, quando a complica√ß√£o se estende para o interior do abd√īmen.

  • Custos m√©dico-hospitalares

Nas cirurgias por métodos endoscópicos (laparoscopia ou por robot) o tempo de internação hospitalar é mais curto. Tipicamente, a prostatectomia radical exige internação média de 2 a 5 dias no Brasil (nos USA: 2 a 3 dias; na Europa; 5 a 7 dias). Quando realizada por laparoscopia o tempo de internação médio é de 2 dias, ainda que o tempo de permanência da sonda uretral, não se modifique.

Impotência e Incontinência após Prostatectomia Radical por Métodos Minimamente Invasivos

Uma das vantagens propaladas dos métodos laparoscópicos seria a melhor visualização e identificação dos plexos vasculares e nervosos ao se realizar a dissecção prostática, portanto minimizando os problemas de incontinência e impotência.

  • √ćndice de incontin√™ncia urin√°ria p√≥s-operat√≥ria

Estudos comparativos entre o método aberto e laparoscópico (seja por laparoscopia ou robot) divergem.
Alguns estudos revelaram índices melhores para os métodos laparoscópicos, enquanto outros demonstraram melhores resultados na continência nas cirurgias abertas.

  • √ćndice impot√™ncia sexual p√≥s-operat√≥ria

Da mesma forma como mencionado acima, alguns estudos comparativos demonstraram melhor resultado nas cirurgias abertas quando comparadas aos métodos laparoscópicos, quando se estudou e comparou o índice de impotência sexual após a cirurgia (Tooher R et cols. Laparoscopic radical prostatectomy for localized prostate cancer: A systematic review of comparative studies. J Urol 175: 2011, 2006).

Estudos Comparativo da Prostatectomia Radical Retro-p√ļbica e Laparosc√≥pica

 

Laparoscópica

Cirurgia Aberta

Margem (+) no exame anátomo-patológico

7,4 a 21,9%

2,1 a 16,4%

Chance de positivação do PSA após 3 meses da cirurgia

4,1 a 11%

3,7 a 6,9%

√ćndice de Contin√™ncia com 1 ano de Cirurgia

79 a 94%

80 a 95%

Impotência sexual após 1 ano da Cirurgia

59 a 67%

56 a 86%

Tamanho da Incis√£o Cir√ļrgica

7,9 cm

8,6 cm

Curva de Aprendizado para o Cirurgi√£o

250 casos

50 casos

Tempo de Cirurgia

290 a 500 minutos

120 a 185 minutos