por Dr. Paulo Rodrigues
Traumatismo medular promovido por qualquer forma de dano à coluna/medula espinhal pode trazer como consequência, distúrbios à micção.
No conjunto, este distúrbio caracteriza-se pela interrupção ou desorganização dos feixes nervosos responsáveis pela micção voluntária e coordenada situadas na medula espinhal, ponte e córtex cerebral.
A desorganização neuronal dos tratos nervosos cerebrais e espinhais responsáveis pela coordenação vontade, causam progressivamente obstrução esfincteriana, espasmos vesicais, diminuição da capacidade de armazenamento de urina na bexiga (“diminuição do tamanho da bexiga”) e aumento da pressão da urina acumulada no seu interior.
Embora o paciente perceba isto como perda involuntária de urina, aumento de espasmos na musculatura dos membros inferiores e dor, outras consequências mais sérias podem advir; tais como dilatação renal (trato urinário superior), infecções repetitivas, disautonomia nervosa e perda da função renal.
Tendo em vista que a perda da função renal, é previsível, porém irreversível; ela deve ser evitada a qualquer custo!
Desta maneira, o manejo adequado da função renal, em qualquer paciente com trauma medular (“paraplegia”) deve ser prioritária e fundamental.
Além disto, reconhece-s que o manjo adequado da função vesical, implica em melhora da qualidade de vida, melhora da condição sexual e complicações secundarias às disfunções vesicais, tal como a disautonomia motora.
Nos USA estima-se que há cerca de 12.000 casos novos/ano (Carter RE. Etiology of traumatic spinal cord injury: statistics of more than 1,100 cases. Texas medicine, Austin, TX, v. 73, n. 6, p. 61-65, 1977), dos quais 4.000 morrem antes de chegarem ao hospital. No Brasil, estima-se uma incidência de 10.000 novos caso/ano, com alto impacto social e econômico para a sociedade como um todo.
Porque ocorrem Disfunções Miccionais
A micção normal decorre de uma complexa engenharia de impulsos nervosos, que caminham por diferentes nervos, com funções diferentes, mas que trabalham de maneira coordenada no tempo.
O centro sacral de micção situado na região medular S2-S4, o centro pontino de micção e o córtex cerebral são responsáveis pela inibição ou facilitação da micção. Enquanto isto, nervos eferentes parassimpáticos transitam pelas raízes de S2-S4 pelos nervos pélvicos trazendo impulsos nervosos excitatórios, que levam à contração da musculatura vesical (detrusora), promovendo o esvaziamento da bexiga.
Neste exato momento, impulsos nervosos provenientes da substância cinzenta intermédio-lateral da medula espinhal de T11 a L2 , transita para a cadeia simpática formando o plexo hipogástrico, eu se espalha para formar uma rede na região do trígono e esfíncter uretral, cuja estimulação causará um relaxamento de ambos, favorecendo o esvaziamento vesical.
Quando há algum grau de desorganização deste sistema – por menor que seja, promovido por trauma, mà-circulação (isquemia) ou tumores; este sistema fica descoordenado (dissinérgico); e o esfíncter uretral se contrapõe à força de contração da musculatura da bexiga, que tem o intuito de esvaziar a bexiga.
Em traumas medulares, a abrupta interrupção deste delicado e complexo circuito, pode levar a períodos variáveis de “choque medular”.
O choque medular caracteriza-se por um período em que o circuito responsável pela micção, fica sem atividade. Este período pode durar 24 h a 90 dias. Mas como a urina é continuamente produzida, seu esvaziamento precisa ficar garantido, sob o risco de haver retenção urinária. Assim, o esvaziamento vesical precisa ficar garantido pelo uso intermitente de cateterização.
Após o período de “choque medular”, a atividade da musculatura detrusora gradativamente retornará, mas de maneira descoordenada, muitas vezes hiperativa; com grandes contrações espasmódicas, capazes de elevar enormemente a pressão dentro da bexiga – dilatando e danificando os rins; ou causando saída involuntária da urina pela uretra, causando urge-incontinência.
O achado urodinâmico típico desta fase é a hiperatividade detrusora e dissinergia vésico-esincteriana, que em simples palavras significa uma micção descoordenada, com alta pressão, esvaziamento incompleto resultando em urina residual, micção involuntária e dilatação do trato urinário superior (rins e ureter) (McGuire EJ, Savastano JA. Long-term follow-up of spinal cord injury patients managed by intermittent catheterization. J Urol. 1983;129(4): 775–776).
Avaliação do paciente Traumatizado Medular
Cerca de 80% dos casos de traumatismo medular, apresentam disfunção vesical moderada ou grave.
Infelizmente, somente 50% dos pacientes que recebem alta hospitalar após o trauma medular recebem orientação adequada sobre como lidar com sua nova realidade vesical (Vaidyanathan S, Singh G, Soni BM, et al. Do spinal cord injury patients always get the best treatment for neuropathic bladder after discharge from regional spinal injuries centres? Spinal Cord. 2004;42(8): 438–442). Desta maneira, uma ampla explicação sobre a nova condição adquirida, os cuidados mínimos com a urina e úlceras de pressão precisam ser francamente conversados com o paciente, já que são os sítios mais comuns de complicações de longo-prazo nos pacientes traumatizados medulares.
Após uma avaliação completa, com foco no trato urinário e exames complementares de imagem e estudo urodinâmico, ter-se-á uma visão bastante crítica e precisa sobre as causas de eventuais dilatações renais e/ou alterações vesicais. Conjuntamente, será possível se determinar as causas de perdas urinárias e riscos de que o trato urinário venha a sofrer com o aumento da pressão intra-vesical (dentro da bexiga), secundariamente à incoordenação do esfíncter (dissinergia vésico-esfincteriana).
Como não há uma relação direta entre o nível do trauma medular e o comportamento ou severidade da disfunção vesical o Estudo Urodinâmico é capital nesta avaliação, e o único com valor prognóstico e diagnóstico do comportamento vesical, devendo ser realizado pelo menos anualmente, em todo traumatizado medular (Watanabe T, Rivas DA, Chancellor MB. Urodynamics of spinal cord injury. Urol Clin North Am. 1996; 23(3):459–473).
Através do Estudo Urodinâmico, reavalia-se periodicamente a função vesical, garantindo um armazenamento urinário a baixa pressão, ao mesmo tempo em que se preserva a continência urinária (capacidade de reter urina dentro da bexiga e esvaziá-la quando se desejável ou conveniente) (Danforth TL, Ginsberg DA. Neurogenic lower urinary tract dysfunction: how, when, and with which patients do we use urodynamics? Urol Clin North Am. 2014;41(3):445–452).
Não se deve erroneamente admitir que o padrão funcional vesical observado após o trauma medular se manterá, justificando assim reavaliações periódicas da bexiga e da condição clínica.
Deve-se ter em mente que o traumatizado medular deverá periodicamente ser reavaliado e reexaminado, pois está claro que há mudanças nos padrões comportamentais da bexiga com o tempo (Nosseir M, Hinkel A, Pannek J. Clinical usefulness of urodynamic assessment for maintenance of bladder function in patients with spinal cord injury. Neurourol Urodyn. 2007;26(2):228–233)., assim como de modificações nos padrões neurológicos, que se reajustam para se adaptarem progressivamente à nova condição – pós-traumatismo medular.
Formas de Esvaziamento vesical
Após o acidente que resultou em Trauma Medular, muitos pacientes acreditam que a micção retornará ao normal.
Isto não é verdade!
Embora, o esvaziamento vesical gradativamente volte a acontecer; quando a fase inicial de “choque medular” desaparece, isto não garante que a micção esteja acontecendo de forma segura – com baixa pressão; nem tampouco, que ela esteja acontecendo de maneira completa – frequentemente há resíduo pós-miccional, que não é perceptível para o paciente.
Recursos conservadores, tais como manobra de Credé, Valsalva ou estimulação manual supra-púbica, não garantem que a micção esteja ocorrendo de maneira satisfatória, e nem muito menos segura.
O esvaziamento vesical por manobra de Credé ou Valsalva, técnica muito comum entre os paraplégicos, podem favorecer o aparecimento de hematomas, hemorróidas, e hérnias, além de não garantir que a micção esteja sendo feita sob baixa pressão, como é desejável.
Ademais, a maioria dos que utilizam estes métodos de esvaziamento não reconhecem que convivem com resíduo urinário em torno de 100 ml, e que metade dos casos têm resíduo maior que 300 ml, além de cálculo vesical (30%) – decorrente do resíduo urinário, dilatação ureteral (60%), hidronefrose (35%) e insuficiência renal (16%) (Chang SM, Hou CL, Dong DQ, Zhang H. Urologic status of 74 spinal cord injury patients from the 1976 Tangshan earthquake, and managed for over 20 years using the Credé maneuver. Spinal Cord. 2000;38(9): 552–554).
O esvaziamento vesical regular e intermitente com catéteres é a melhor garantia de esvaziamento da bexiga, mas nem sempre garante que a pressão no seu interior esteja baixa, assegurando um funcionamento renal adequado. Tão pouco, que o volume e o tamanho da bexiga garantam uma vida social independente e seca, como é desejável, a fim de que o paciente seja capaz de prosseguir com suas atividades sociais e de trabalho, de maneira segura e seca, sem os inconvenientes da incontinência urinária ou fecal.
A maneira como o paciente esvazia sua bexiga relaciona-se diretamente com sua qualidade de vida e determina sua autonomia nas tarefas da vida diária (Liu CW et cols. The relationship between bladder management and health-related quality of life in patients with spinal cord injury in the UK. Spinal Cord 48: 319–324, 2010).
Cateterismo Intermitente
O cateterismo intermitente é o método preferido para esvaziamento da bexiga em bexigas neurogênicas.
Além de promover autonomia para o paciente, diminui as barreiras para a retomada de uma vida sexual e social.
Deve ser iniciado o mais precocemente possível e com orientação profissional, a fim de minimizar eventos adversos e obter deste método, o máximo de aproveitamento que ele oferece.
Num estudo com soldados paraplégicos, o uso regular de cateterismo, mostrou-se o método com menor índice de complicações de longo prazo (Rabadi MH, Aston C. Complications and urologic risks of neurogenic bladder in veterans with traumatic spinal cord injury. Spinal Cord. Spinal Cord (2016) 54, 609–613), embora as infecções urinárias sejam frequentes, mas facilmente tratáveis.
Apesar disto, o uso regular de antibióticos não encontra justificativa e deve ser evitado.
O uso de sondas uretrais estéreis apresenta menor índice de infecções, mas seu uso regular aumenta em 3X os custos (Prieto-Fingerhut T, Banovac K, Lynne CM. A study comparing sterile and nonsterile urethral catheterization in patients with spinal cord injury. Rehabil Nurs. 1997;22(6):299–302). Igualmente, o uso de catéteres hidrofílicos tem a vantagem de apresentar menos trauma uretral e maior satisfação clínica por parte do paciente quando comparados com os catéteres plásticos (Giannantoni A, Di Stasi SM, Scivoletto G, Virgili G, Dolci S, Porena M. Intermittent catheterization with a prelubricated catheter in spinal cord injured patients: a prospective randomized crossover study. J Urol. 2001;166(1):130–133), mas não parecem ser capitais no seu intento central, que é o esvaziamento da bexiga de maneira regular, antes que a pressão dentro da bexiga eleve-se de maneira perigosa.
O uso de catéteres uretrais permanentes NÃO é recomendável para bexiga neurogênica em nenhuma hipótese; e deve ser encarada como exceção.
Vários estudos indicam que pacientes com sondagem uretral permanente aumenta o risco de pielonefrites, cálculos vesicais e renais, e anormalidades uretrais; tais como fístula e divertículos (West DA, Cummings JM, Longo WE, Virgo KS, Johnson FE, Parra RO. Role of chronic catheterization in the development of bladder cancer in patients with spinal cord injury. Urology. 1999;53(2):292–297).
Alternativas Cirúrgicas
Após o trauma medular, muitos pacientes são tratados inicialmente com cateterismo intermitente e medicamentos, na tentativa de promover um ambiente de baixa pressão para a urina dentro da bexiga; diminuindo assim a hiperreflexia detrusora, decorrente da interrupção das vias neurológicas.
Alguns pacientes no entanto, desenvolvem contrações involuntárias da bexiga, que aumentam significativamente sua pressão, causando perdas urinárias involuntárias e/ou dilatação ureteral e renal.
Nestas condições, deve-se intervir com soluções que aumentem a capacidade de armazenamento urinário da bexiga ou diminuir a resistência da uretra, a fim de evitar que o aumento da pressão intra-vesical reflua para os rins.
O uso de esfincterotomia – para diminuição da resistência esfincteriana, deixou de ser uma alternativa adequada pela incerteza do resultado, dificuldade cirúrgica em realizá-la, e por agravar as perdas urinárias involuntárias, exigindo que o paciente uso coletor urinário externo.
O uso de Toxina Botulínica (Botox©) injetada na musculatura detrusora, é uma ótima alternativa para se tentar controlar os espasmos – contrações não-inibidas da bexiga.
Aumento Vesical – Íleo-cistoplastia – Cistoplastia
Muitos casos de Traumatismo Medular que evoluem com dissinergia vésico-esfincteriana moderada/severa acabam evoluindo com grande diminuição da capacidade vesical (“contratura da bexiga”).
Este processo, em geral evidente após 1 a 5 anos após o acidente que resultou em trauma medular, resulta numa bexiga de elasticidade diminuída – portanto incapaz de armazenar grande volume urinário (denominado diminuição da complacência vesical); ou com contrações vesicais espasmódicas, que impedem que a bexiga acumule uma quantidade de urina capaz de promover um convívio social adequado.
Nestas situações, a alternativa é aumentar o tamanho da bexiga, permitindo maior autonomia e maior controle sobre as perdas urinárias.
Nas ampliações vesicais, em que a capacidade de armazenamento urinário na bexiga é aumentado com o uso de segmentos intestinais, 2 importantes objetivos são alcançados:
1- A qualidade de vida que estava prejudicada pela incontinência urinária é prontamente restaurada; permitindo ao paciente um convívio social mais adequado, além de restaurar sua higiene pessoal, pelo pronto reestabelecimento do controle da urina.
2- Ao se aumentar a capacidade de reservatório da bexiga, mais urina será acumulada a baixa pressão, preservando a função renal (Chartier-Kastler et al. Long-term results of augmentation cystoplasty in spinal cord injury patients. Spinal Cord 2000;38:490–4) (Quek ML, Ginsberg DA. Long-term urodynamics followup of bladder augmentation for neurogenic bladder. J Urol 2003;169:195–8).
A técnica consiste em se utilizar segmentos intestinais do próprio paciente, isolados cirurgicamente para se construir uma bexiga maior, que possa armazenar maior volume urinário e neutralizar os aumentos de pressão promovidos pelas contrações involuntárias da bexiga.
O resultado deste procedimento é um aumento significativo da capacidade volumétrica da bexiga, diminuição marcante da pressão dentro da bexiga, assegurando funcionamento dos rins, resultando em pacientes totalmente secos, quando não excelente controle da continência urinária, e excepcional melhora da qualidade de vida em pacientes paraplégicos (Gurung PM et als. Long-term outcomes of augmentation ileocystoplasty in patients with spinal cord injury: a minimum of 10 years of follow-up. BJU Int. 2012;109(8):1236–1242) com vários estudos demonstrando resultados sustentados de longo prazo por mais de 20 anos.
Após a cirurgia, em média, a capacidade vesical urodinâmica aumenta de 115 ml para 520 ml, o que garante uma autonomia urinária social maior compatível com o padrão miccional de uma pessoa normal, além de garantir a continência urinária em muitos casos.
Muitos pacientes no entanto, requerem o uso regular de cateterismo intermitente, como forma de esvaziar a bexiga, pois ao aumentar a bexiga com segmentos intestinais, há uma alteração permanente da maneira como a bexiga funcionará. Muitas vezes já presente, desde a instalação do trauma medular.
Em casos onde existe refluxo vésico-ureteral, a ampliação vesical promove desaparecimento/resolução do refluxo urinário em mais de 95% dos casos, muitas vezes eliminando definitivamente as crises febris de infecções urinárias – pielonefrites.
Uma melhora adicional observada neste tipo de cirurgia é a diminuição ou desaparecimento de espasmos musculares secundários à disautonomia nervosa que à medida que a bexiga se enche. Um fenômeno observado em paraplégicos com nível de trauma medular acima das costelas (T6) – acima do manúbrio.
Complicações decorrentes da Cistoplastia
Alguns poucos pacientes apresentam alterações funcionais e morfológicas decorrentes da remodelação da bexiga com segmentos de intestino.
Dentre estas alterações, pode haver formação de muco, cálculo vesical, colonização bacteriana, e até mesmo alterações histológicas com formação de pólipos na área intestinal em contato com a urina.
Embora raro; tais eventos remetem à necessidade de acompanhamento destes casos de maneira uniforme e regular, o que já é uma necessidade para qualquer traumatizado medular.
Auto-aumento Vesical – Auto-Cistoplastia
Para casos bem selecionados e nas fases muito precoces da instalação da bexiga neurogênica, a retirada da camada muscular da bexiga – que é restritiva a sua expansão, a auto-ampliação; pode ser uma alternativa, para não se mexer no trato intestinal.
Esta técnica tem a vantagem de não promover a formação de muco no reservatório, uma vez que a mucosa, não é a intestinal.
Esta alternativa é bastante restrita e alguns poucos cirurgiões no mundo a adotam com bons resultados, pois a grande maioria dos pacientes quando se apresentam, já apresentam divertículos ou trabeculação vesical grave, que limita o uso desta técnica cirúrgica.
De uso mais exclusivo para crianças, a auto-ampliação tem demonstrado significativas limitações e complicações quando utilizada para pacientes paraplégicos, pois uma “capa” de fibrose se forma ao redor da detrusor miomectomia limitando a expansão da bexiga em fases mais tardias da vida do traumatizado medular (Garibay JT et als. Effect of seromuscular colocystoplasty lined with urothelium and partial detrusorectomy on a new canine model of reduced bladder capacity. J Urol. 1995; 154).
Derivação Urinária Incontinente
Tendo em mente que a premissa fundamental de todo traumatizado medular é preservar sua função renal a qualquer custo, algumas vezes a simples drenagem da bexiga pode garantir que a função renal seja mantida e preservada.
Para alguns casos, onde a limitação física é grande e limitante para o uso de cateterismo, as derivações urinárias incontinentes se impõem de maneira absoluta.
Adicionalmente, casos de difícil controle das perdas urinárias, que agravam feridas perineais, ou se tornam um transtorno para sua cicatrização, podem exigir a derivação da urina através de estomas urinários, onde a aplicação de coleteres de urina no abdômen são mais fáceis de manusear, garantindo autonomia ao paciente, e afastando a urina da região genital e períneo.
Neste sentido, o conduto ileal é uma excelente alternativa com estudos demonstrando preservação da função renal de longo prazo em quase 100% dos casos (Koziol I, Hackler RH. Cutaneous ureteroileostomy in the spinal cord injured patient: a 15-year experience. J Urol. 1975;114(5): 709–711).
