por Dr .Paulo Rodrigues
Impotência Sexual resume-se à incapacidade de atingir uma ereção capaz de permitir penetração vaginal.
Não sem surpresa, estudos com populações revelam que cerca de 20 a 40% dos homens com idade até 40 anos referem alguma dificuldade em ter relações sexuais, enquanto 70% dos homens com 70 anos ou mais, enfrentam a mesma dificuldade (Feldman, HA et cols. Impotence and Its Medical and Psychosocial Correlates: Results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994, 151, 54–61).
Ao mesmo tempo em que a Impotência Sexual impede uma relação sexual adequada, ela também causa um problema social, pois afeta negativamente a qualidade da relação do homem com sua parceira.
Alterações vasculares decorrentes de doenças metabólicas (Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial, Colesterol ou Triglicérides elevados, Ácido Úrico alto, processos inflamatórios obstrutivos, doenças arteriais oclusivas e deficiências de Testosterona; podem ser causas de diminuição do influxo de sangue arterial para dentro dos corpos cavernosos, prejudicando o entumescimento do pênis.
O entumescimento dos corpos cavernosos guarda estreita relação com a saúde do endotélio – uma fina camada de células na superfície interna das artérias, que se espessada ou inflamada, diminuirá o calibre das artérias, diminuindo o fluxo sanguíneo, e portanto; a qualidade da ereção.
Marcantemente importante, a Impotência Sexual afeta cerca de 50% dos homens com Diabetes mellitus e cerca de 25% dos homens que procuram auxílio médico por Impotência Sexual, descobrem ter algum grau de Diabetes.
A diminuição do fluxo de sangue para o pênis ocorre por fatores vasculares, neuronais, hormonais e psicológicos.
A restrição ao fluxo de sangue, não é um fenômeno exclusivo e observado apenas no pênis.
Estudos com ratos demonstraram claramente que aqueles com dieta rica de carbohidratos e gordura – similar à dieta observada em países ocidentais; apresentaram evidente piora da ereção após 8 semanas consumindo a dieta rica em carboidratos. As alterações funcionais, representadas pelo enrijecimento e perda da elasticidade dos corpos cavernosos, aliadas às obstruções microscópicas das artérias dos corpos cavernosos, foram também observadas nas artérias coronárias dos ratos após 12 semanas, revelando que a disfunção dos corpos cavernosos antecede,espelha e antecipa as alterações das artérias coronárias (Justin D et cols. Erectile Dysfunction Precedes Coronary Artery Endothelial Dysfunction in Rats Fed a High-Fat, High-Sucrose, Western Pattern Diet. J Sex Med 10 (3): 694, 2013).
Pacientes, que apresentam impotência sexual, têm risco muito aumentado de infarto do miocárdio nos 10 anos seguintes (Solomon H et cols. Relation of Erectile Dysfunction to Angiographic Coronary Artery Disease. Am J Cardiol 91: 230, 2003).
Quando o Viagra© não funciona
A descoberta e introdução do Viagra© na prática clínica no final da década de 90, tornaram o tratamento da Impotência Sexual bastante fácil e eficaz, e o medicamento tornou-se a primeira opção de tratamento desta queixa clínica.
Entretanto, pacientes com Disfunção Erétil, em diversos graus, podem apresentar melhora da qualidade da Ereção em graus variados; alguns com resposta clínica inadequada às suas necessidades sexuais, exigindo a mudança de estratégia de tratamento.
Testosterona, Viagra, congêneres e Impotência Sexual
Nas últimas 2 décadas, a descoberta de medicamentos capazes de causar dilatação nas artérias por aumentar a disponibilidade de Óxido Nítrico no endotélio, permitiu uma drástica mudança na maneira de tratar a Impotência Sexual.
Estes medicamentos inibem a enzima fosfodiesterase-5 (PDE-5), responsável pela degradação do GMP cíclico, potencializando seu feito dilatador em toda a árvore arterial, o que favorece a melhora da qualidade da ereção.
Este mecanismo depende da quantidade de receptores na superfície da célula, que por sua vez são regulados por fatores de tradução celular (Transcriptor Factors). Particularmente no interior do pênis, a produção destas proteínas é fortemente regulada pela ação da Testosterona.
Em pacientes com Testosterona baixa, o Viagra ou seus semelhantes podem apresentar um resultado abaixo do esperado, em virtude deste efeito conjugado.
Outras Substâncias com Poder de Melhorar a qualidade da Ereção Peniana
Como descrito acima, medicações orais podem reverter a diminuição do fluxo sanguíneo para dentro do pênis.
Nas circunstâncias em que não há resposta adequada, outras medicações podem ser usadas para auxiliar para a obtenção de uma melhor ereção peniana.
Substâncias dilatadoras ou relaxadoras das artérias do pênis, que utilizam a via AMP cíclico, podem reverter a Impotência Sexual ou potencializar o efeito dos Inibidores de PDE-5 (Viagra©).
Entretanto estas medicações não estão disponíveis para utilização oral, mas podem ser facilmente injetadas no pênis para a obtenção da ereção.
Embora os estudos sobre a eficácia do Viagra, e seus similares; sejam bastante altos; uma parcela de cerca de 20 a 40% dos casos que procuram assistência médica não apresentam ereção satisfatória, e portanto; não estariam satisfeitos com os resultados (Stridh A et cols. Placebo Responses among Men with Erectile Dysfunction Enrolled in Phosphodiesterase 5 Inhibitor Trials: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw. Open 2020, 3, e201423).
Estes casos requerem verificação dos níveis de Testosterona, outros hormônios adjuvantes e pesquisa de doenças metabólicas, que poderiam interferir na ação do Viagra.
Na ausência de causas específicas, a injeção de substâncias com efeito vasodilatador regional, pode ser a solução para aqueles pacientes em que a medicação oral não promoveu melhora apreciável.
Impotência Sexual em Casos Operados
Cerca 75% a 100% dos casos submetidos a cirurgias na região pélvica apresentam comprometimento da qualidade da Ereção Peniana (Prostatectomia Radical, Cistectomia Radical, Cirurgias Pélvicas, Retossigmoidectomias por Câncer de Reto, etc) (Sanda MG et cols. Quality of Life and Satisfaction with Outcome among Prostate Cancer Survivors. NEngl J Med 358: 1250, 2008)(Modh RA et cols. Sexual Dysfunction after Cystectomy and Urinary Diversion. Nat Rev Urol 11: 445, 2011) (Celentano V et cols. Sexual Dysfunction Following Rectal Cancer Surgery. Int J Colorectal Dis 32:1523, 2017).
Este grupo de pacientes apresentam características específicas, pois as medicações orais, para fazerem efeito, requerem a preservação das vias nervosas para a liberação de Óxido Nítrico. Nestes pacientes, a manipulação de nervos microscópicos da região pélvica frequentemente compromete seu adequado funcionamento.
Igualmente de grande importância, se nada for feito preventivamente, após uma cirurgia pélvica, uma notável atrofia dos Corpos Cavernosos se sobreporá, comprometendo definitivamente a elasticidade do tecido esponjoso, resultando em dano definitivo à qualidade e capacidade de Ereção.
Em estudos prospectivos com pacientes submetidos à prostatectomia radical verificou-se que a vida sexual medida por questionários validados que medem a Vida Sexual de um homem através de perguntas qualificadas (Sexual Health Inventory of Men – SHIM; Escore máximo: 25 mínimo: 0) era de 21.8 antes da cirurgia e caiu para 4.2, retornando para 19.4 quando o tratamento de Auto-Injeção foi adotado (Raina R et cols Long-Term E_cacy and Compliance of Intracorporeal (Ic) Injection for Erectile Dysfunction Following Radical Prostatectomy: SHIM (IIEF-5) Analysis. Int J Impot Res 15: 318, 2003).
Impotência Sexual Psicogênica ou Emocional ou por Ansiedade
A Impotência Sexual representa a incapacidade de atingir ou manter uma ereção suficiente para permitir a penetração vaginal.
Frequentemente, esta incapacidade em manter uma ereção adequada, está relacionada à limitada quantidade de sangue que adentra os Corpos Cavernosos, levando a crer que doenças tais como; hipertensão arterial, Diabetes mellitus, diminuição da testosterona, tabagismo e outras, poderiam ser a causa, por obstruírem ou entupirem as artérias que levam sangue ao pênis.
Cerca de 20 a 45% dos homens com queixa de Impotência Sexual, apresentam dificuldade erétil, mas não apresentam nenhuma relação óbvia com doenças circulatórias ou metabólicas (Aydin S, Unal D, Erol H, et al. Multicentral clinical evaluation of the aetiology of erectile dysfunction: a survey report. Int Urol Nephrol. 2001;32: 699–703).
Estes casos são denominados de Impotência Sexual não-orgânica, e surpreende os médicos e pacientes pela falta de motivos que expliquem a Impotência Sexual.
Embora se reconheça que muitos pacientes com distúrbios de psiquiátricos apresentem Impotência Sexual, a maioria dos pacientes com Impotência Sexual não-orgânica, não apresenta nenhuma doença psiquiátrica (Seidman SN et cols. Treatment of erectile dysfunction in men with depressive symptoms: results of a placebo-controlled trial with sildenafil citrate. Am J Psychiatry. 2001;158: 1623–30).
Acredita-se que estes pacientes, consciente ou inconscientemente; apresentam uma descarga aumentada de adrenalina, que restringe a entrada de sangue para os Corpos Cavernosos, num momento crucial do ato sexual, comprometendo a qualidade da Ereção.
A fim de revelar a evidência desta afirmação, um estudo com 266 jovens soldados, que apresentavam Trauma por Estresse de Guerra, uma enfermidade caracterizada pelo elevado nível de adrenalina basal no sangue; revelou que 90% dos que tomaram Viagra na dose máxima, e 92% dos que tomaram placebo; não tiveram nenhuma melhora da Ereção, embora todos fossem saudáveis e sem nenhuma doença para explicar a dificuldade com as Ereções (Safarinejad MR et cols. Safety and efficacy of sildenafil citrate in treating erectile dysfunction in patients with combat-related post-traumatic stress disorder: a double-blind, randomized and placebo-controlled study. BJU Int. 2009;104: 376–83).
Os pacientes, que não respondem às medicações orais (do tipo Viagra ou similares), e que não apresentam patologias metabólicas, muitas vezes sendo caracterizados como Impotência Sexual “Psicológica”, podem ter suas vidas sexuais reestabelecidas com a aplicação de injeção peniana.
Em outro estudo com 116 homens jovens impotentes, sem patologias associadas, 100% deles atingiram ereções de qualidade adequada, quando se submeteram à Injeção Peniana.
Surpreendentemente, 6 meses após utilizarem regularmente a injeção peniana, 89% deixaram de precisar desta modalidade de tratamento para conseguir uma boa ereção.
Dos casos que conseguiram “desmamar” da injeção peniana ap em média 11 meses, voltando a utilizar medicações orais, 66% não necessitaram de nenhum medicamentos para retomarem ereções adequadas (Jenkins LC et cols. An evaluation of a clinical care pathway for the management of men with non-organic erectile dysfunction. J Sex Med 16(10): 1541, 2019)
Auto-Injeção
Muito bem tolerada pelo paciente e de fácil adoção, a Auto-Injeção Peniana promove uma Ereção com boa qualidade em 98% dos casos.
Trata-se de método seguro e bem estabelecido para os casos em que uma ereção mais marcante seja importante, ou quando os medicamentos orais não produzem os resultados esperados (Zentgraf M et cols. How Safe Is the Treatment of Impotence with Intracavernous Autoinjection? Eur Urol 1989;16:165–171).
O ajuste de dose é sempre necessário e desejável, a fim de contornar possíveis efeitos colaterais indesejáveis tais como; ereção prolongada por mais de 12 h (7%), fibrose (3%) ou priapismo (< 0.5%) (Perimenis P et cols. Long-Term Treatment with Intracavernosal Injections in Diabetic Men with Erectile Dysfunction. Asian J Androl 8:219, 2008).
A aplicação da medicação raramente produz efeitos sistêmicos e embora não modifique histologicamente a estrutura dos corpos cavernosos, pode sensibilizá-lo funcionalmente, a fim de que, alguns casos voltem a responder às medicações orais (Wespes E, Sattar AA, Noel JC, Schulman CC. Does prostaglandin E1 therapy modify the intracavernous musculature? J Urol 163: 464, 2000).
A mistura de substâncias, no concentrado da aplicação, pode aumentar a eficiência para os casos mais graves, que não responderam às doses convencionais. Entretanto, estudos demonstram que o risco de ereções prolongadas aumenta, se o concentrado contiver diversas substâncias que atuam por vias bioquímicas distintas, na fase de adaptação da droga, atingindo 2% dos casos (Seyam R et cols. A prospective randomized study to optimize the dosage of trimix ingredients and compare its efficacy and safety with prostaglandin E1. Int J Impot Res 17:346, 2005).
Porque os pacientes podem rejeitar a opção de Auto-Injeção?
Qualquer paciente com dificuldade de obter uma Ereção Peniana adequada pode utilizar o regime de Auto-Injeção.
Como mencionado acima, a resposta é satisfatória em mais de 90% dos casos.
No entanto, 50% dos pacientes abandonam a terapia no longo prazo, limitando os benefícios que se acumularam com o uso continuado da medicação (Althof SE et cols. Why do so many people drop out from auto-injection therapy for impotence? J Sex Marital Ther 15: 121, 1989).
Um estudo com 47 homens acompanhados por 10 anos, revelou que 9 pacientes deixaram de usar a medicação gradualmente, pois se desinteressaram por sexo (Perimenis P et cols. Long-term treatment with intracavernosal injections in diabetic men with erectile dysfunction. Asian J Androl 8: 219, 2006). Neste estudo, e em muitos outros, nenhum paciente apresentou priapismo nos 10 anos de acompanhamento (Perimenis P et cols. The Incidence of Pharmacologically Induced Priapism in the Diagnostic and Therapeutic Management of 685 Men with Erectile Dysfunction. Urol Int 66:27, 2001).
Embora muitos respondessem a doses baixas de alprostadil-1 no início do regime; observou-se gradativa necessidade de aumento da dose para manter a mesma qualidade de Ereção, ao longo dos 10 anos do estudo.
Observou-se adicionalmente que no início, os pacientes utilizavam a injeção pelo menos 1x/semana, enquanto que após 10 anos, a frequência diminui para 1x a cada 2 semanas, o que pode representar apenas um menor interesse em sexo com o passar do tempo e não efeitos adversos relacionados com o uso continuado da medicação.
Foi notório que dos casos estudados, embora no início houvesse uma preferência por medicações orais, diante da excelente resposta erétil, nenhum paciente que iniciou o regime de auto-injecão, deixou de usá-lo depois que começara (Perimenis P et cols. Switching from long-term treatment with self-injections to oral sildenafil in diabetic patients with severe erectile dysfunction. Eur Urol 41: 387, 2002).
Auto-injeção e Diabetes mellitus
Pacientes com Diabetes mellitus – tipo I ou II; são mais vulneráveis a apresentarem Impotência Sexual.
Mesmo casos com rígido controle dos níveis de glicose no sangue, apresentam maior incidência de Impotência Sexual.
Estima-se que 50% dos casos que apresentam algum de descontrole ou elevação nos níveis de glicose, apresentarão perda da qualidade de ereção (Guay AT. Sexual dysfunction in the diabetic patient. Int J Impot Res 13: S47, 2001
Naturalmente, a qualidade de Ereção diminui com a idade, num lento e progressivo processo de enrijecimento e obstrução microscópica dos corpos cavernosos (Shi JP et cols. Effect of aging on expression of nitric oxide synthase I and activity of nitric oxide synthase in rat penis. Asian J Androl 5: 117, 2003). O Diabetes acelera este processo comprometendo ainda mais o fluxo de sangue para o pênis.
Portanto, pacientes Diabéticos, seguem um frequentemente irreversível e acelerado de Impotência, que pode ser desacelerado, com o uso preventivo de medicações orais ou auto-injeção peniana, ao lado de estrito controle dos níveis de glicose.
Quando a qualidade da ereção começa a diminuir, torna-se evidente que a dosagem da medicação precisa ser aumenta.
Pacientes que já utilizam seringas, para a aplicação de insulina, sentem-se mais confortáveis para iniciarem a auto-injeção e aderem mais facilmente à proposta de tratamento por Auto-Injeção (Perimenis P et cols. Diabetic impotence treated by intracavernosal injections: high treatment compliance and increasing dosage of vaso-active drugs. Eur Urol 40:398, 2001).
Homens que não lidam com seringas; e que portanto, são mais resistentes a aderirem ao regime de injeção peniana, devem ter em mente que este recurso é utilizado quando os demais falharam, restando apenas a opção de colocação de prótese peniana se quiserem reestabelecer suas vidas sexuais.
Medicações, Dosagens e Grau de Ereção após a Auto-Injeção
Há diferentes doenças que podem causar uma dificuldade em se obter uma ereção adequada.
O baixo fluxo de sangue pelas artérias cavernosas, o “escape” de sangue pelo sistema venoso, alterações neuronais e causas psicogênicas ou emocionais; são todas causas de perda da qualidade da ereção.
Para que uma ereção adequada seja atingida, e o processo de deterioração funcional dos corpos cavernosos seja revertido, deve-se ajustar individualmente a dose de auto-injeção para cada paciente.
A dose tem importância capital no sucesso do reestabelecimento da vida sexual do paciente, pois seu ajuste determinará a rigidez peniana e o tempo de duração da ereção.
Casos de ereção por falhas de veno-oclusão apresentam pior resposta clínica quando comparados com outras causas de disfunções sexuais , exigindo dosagens mais altas para obterem o mesmo efeito erétil.
O ajuste precisa e deve ser feito sob orientação médica para obtenção do melhor efeito com mínimo risco de priapismo (Bratus D et cols. Relation between intracavernosal dose of prostaglandin Pge 1 and mean duration of erection in men with different underlying causes of erectile dysfunction. Croat Med J 48:76, 2007)
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Medicações para a Auto-Injeção
É a perda de elasticidade dos Corpos Cavernosos que faz com que a ereção não se mantenha.
As células do interior dos corpos cavernosos são gradativamente “sufocadas” pela falta de O2 com o avançar da idade e com o descontrole de doenças metabólicas.
O entorno das células em hipóxia (falta de O2), se vê envolvido num processo inflamatório, que tende a substituir o tecido saudável, por cicatriz, diminuindo gradativamente a elasticidade e a capacidade de reter sangue dentro dos Corpos Cavernosos (Shi JP et cols. Effect of aging on expression of nitric oxide synthase I and activity of nitric oxide synthase in rat penis. Asian J Androl 5: 117, 2003).
Embora o Viagra possa reverter esta tendência natural, a auto-injeção tem potência e eficácia muito maiores.
Entretanto, não é incomum se observar que quanto pior a ereção ou quanto mais velho for o paciente, maior será a quantidade da medicação para se obter o mesmo efeito clínico.
O que se pretende com estes medicamentos é aumentar a oferta de O2 para as células cavernosas, preservando sua natureza estrutural e funcional.
Como o relaxamento dos Corpos Cavernosos é acionado por diferentes passos bioquímicos, a vasodilatação produzida pela ativação de diferentes caminhos enzimáticos confere interessante vantagem.
Inicialmente concebida e introduzida no meio médico na década de 80, a Auto-Injeção Peniana revolucionou o tratamento da Impotência Sexual bem antes do aparecimento do Viagra.
Uma das grandes vantagens da Auto-Injeção Peniana é que ela contorna o mecanismo neuronal que libera o Óxido Nítrico
A papaverina é um conhecido vasodilatador, agindo pela ativacão inespecífica da via AMP cíclico. Adicionalmente atua como inibidor inespecífico da família das enzimas Fosfodiesterases.
Igualmente dilatador, a fentolamina é um α1-bloqueador do sistema simpático, pode ser utilizada em combinação, com outras drogas a fim de potencializar o efeito dilatador no pênis.
Já as prostaglandinas, também apresentam poderoso efeito vasodilatador pela via de acúmulo de AMP cíclico.
A Prostaglandina E1 é a substância naturalmente produzida e ativada pelas células dos Corpos Cavernosos no início do processo de ereção. Sinteticamente disponível, ela pode ser injetada isoladamente ou em combinação com as demais mencionadas com nível de sucesso da ordem de 95%.
A combinação destas drogas merece atenção e escrutínio do médico prescritor, para que a melhor formulação seja feita, minimizando assim efeitos colaterais quando se obtém uma ereção adequada (Bechara A et cols. Prostaglandin E1 versus mixture of prostaglandin E1, papaverine and phentolamine in nonresponders to high papaverine plus phentolamine doses. J Urol 155: 913, 1996).
Para aqueles que desejam entender os mecanismos moleculares da Impotência Sexual
Fundamentalmente, a Impotência Sexual representa uma disfunção do endotélio, que gera significativa redução do fluxo de sangue para o interior do pênis.
Assim, qualquer doença cárdio-vascular afeta a qualidade da Ereção.
A Impotência Sexual vasculogênica é de longe a causa mais comum da Impotência Sexual, devendo-se lembrar que ela é sempre a primeira manifestação de uma doença cárdio-vascular em progressão.
Desta maneira, homens com Hipertensão Arterial, Diabetes, com dislipidemia e tabagistas, frequentemente demonstram o avanço destas doenças, pelo grau de dificuldade e qualidade de suas ereções.
A hipóxia (diminuição da oferta de O2) nos corpos cavernosos, motivado por qualquer uma destas doenças, diminui a produção de prostaglandina E1 nos corpos cavernosos. Esta substância tem ação inibitória no acúmulo de fibrose, promovida por processo inflamatórios isquêmicos, que ativam o fator de crescimento β1 (TGFβ1) (Moreland RB. Is there a role of hypoxemia in penile fibrosis: a viewpoint presented to the Society for the Study of Impotence. Int J Impot Res 10:113, 1998).
O aumento dos fatores acumuladores de fibrose diminui sensivelmente a elasticidade dos corpos cavernosos e à medida que a proporção de fibras musculares/colágeno diminui, a capacidade de compressão das veias subtunicais diminui, aumentando progressivamente a impotência (Nehra A, et al. Mechanisms of venous leakage: a prospective clinicopathological correlation of corporeal function and structure. J Urol 156:1320,1996).
