por Dr Paulo Rodrigues
Introdução
Prolapsos genitais femininos são bastante frequentes nas mulheres, sobretudo quando se reconhece que estão evidentemente relacionados à gravidez, em si, ao número de partos, ao tamanho da criança ao nascer e se houve ou não assistência obstétrica.
Estes elementos, em conjunto com as características pessoais e da quantidade de colágeno existente em nosso organismo, determinarão, se o envelhecimento, agravado pela gravidez, predisporá uma mulher aos prolapsos genitais.
Anualmente, 250.000 mulheres são operadas nos USA com cerca de 20% dos casos necessitando de uma segunda cirurgia, em decorrência de recidiva do prolapso (Beer M et cols. Surgical techniques for vault prolapse: a review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 119:144, 2005).
Este alto índice de recidiva, explica-se em si, pela reconstituição da anatomia pélvica com os tecidos nativos desgastados e impróprios da paciente, aumentado assim o risco de recidiva, na medida em que a mulher envelhece mais; pois embora a cirurgia possa ter sido bem feita, seu envelhecimento posterior, também ocorrerá nos tecidos re-utilizados para a primeira cirurgia.
Se é verdade que o cirurgião tem peso importante no resultado da cirurgia, ao identificar apropriadamente qual o defeito muscular ou fascial que resultou no prolapso, também é verdade que tecido que já se mostraram inadequadas, tenderão a apresentar novo defeito, se re-utilizados (Olsen AL et cols. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapsed and urinary incontinence. Obstet. Gynecol. 8: 501, 1997).
Alguns princípios centrais devem ser obedecidos para a apropriada correção de qualquer prolapso:
- Indetificar precisamente onde a ruptura ocorreu, de maneira que estas estruturas rotas possam ser re-suturadas ou substuituídas com vantagem. Rupturas podem ocorrer na região central (debaixo da bexiga), lateralmente (arco tendíneo da fáscia pélvica) ou distalmente (corpo perineal) ao eixo vaginal.
- Em rupturas mais proximais, onde há desgarramento ou estiramento do ligamento útero-sacro, sua substituição ou re-constituição é mister, pois se não corrigido, pode resultar em prolapso de outros órgãos, tais como útero ou intestino, decorrente da mudança das pressões no eixo vaginal.
Se os tecidos nativos da paciente estão esgarçados, parece improvável que utilizá-los seja uma tática adequada. E aqui surgem as telas heterólogas, que se constituem em excelentes substitutos ou reforçadores das tensões as quais a pelve humana está submetida.
A adoção das técnicas cirúrgicas com telas exemplificam bem a melhora dos resultados desde seu surgimento para as cirurgias pélvicas, derrubando a recidiva dos prolapsos de 58% para 26% (Luijendijk RW et cols. A comparison of suture repair with mesh repair for Vaginal Mesh Kits for Pelvic Organ Prolapse TheScientific World Journal 9: 163, 2000), do meso modo que a utilização de telas para a correção de hérnias inguinais diminuiu de 30% para menos de 5%.
Entretanto, uma limitação nova e restritiva das telas, que garantem melhores índices de cura, é a exigência de melhores habilidades cirúrgicas e conhecimento mais profundo da anatomia pélvica, quando comparada às técnicas convencionais sem o uso das telas.
O aparecimento de kits cirúrgicos é uma tentativa de trazer os benefícios das novas técnicas ao alcance de todo cirurgião, mas as morbidades associadas, e os riscos médicos não foram minimizados.
Cistocele
O uso de telas para correção das cistocele (“bexiga caída”) representa um grande salto para se alcançar o sucesso permanente na correção de prolapsos vesicais.
Ao se colocar um pequeno fragmento de tela monofilamentar como suporte de sustentação da bexiga, restituindo o arcabouço de sustentação da bexiga, corrige-se o prolapso de maneira elegante e duradoura, com mínimo índice de recidiva. Ademais, enquanto a correção com tecidos nativos exige o preciso reconhecimento do local da falha ou ruptura músuclo-fascial, a colocação da tela, corrige permanentemente todos os eventuais defeitos integralmente.
Ponto capital do procedimento, inclui-se a cistoscopia, que certifica a ausência de perfurações da bexiga, e garante o posicionamento adequado da tela.
Nguyen e Burchette descreveram o primeiro estudo randomizado e duplo-cego comparando os resultados da correção da cistocele pelas técnicas convencionais – sem tela, com as que utilizavam a colocação de telas em 66 pacientes (Nguyen JN et cols. Outcome after anterior vaginal wall prolapse repair: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 111: 891, 2008).
Embnoranão houvesse diferença nos níveis de sangramento a colocação de telas garantiu um resultado muito melhor do que naqueles pacientes onde não se utilizou telas cirúrgicas, com as pacientes relatando resultado satisfatório em 87% dos casos nas que usaram telas, e somente 55% naquelas que não usaram, após 1 ano da cirurgia.
Notório foi a ausência de dispareunia (dor para ter relações sexuais) nas pacientes que tiveram as telas implantadas, já que muitas vezes se associava esta ocorrência pela presença da tela, não se verificando diferença com o grupo de pacientes que foram operadas pelas técnicas convencionais. Similarmente, Gauruder-Burmester e cols. com casos mais graves, onde o prolapso era de grau III, também relataram ótimos resultados com níveis de satisfação e cura do prolapso de 93% e (Gauruder-Burmester A et cols. Follow-up after polypropylene mesh repair of anterior and posterior compartments with recurrent prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 18: 1059, 2007).
Embora alguns kits tenham sofrido modificações ou sido retirados do mercado, séries numerosas com 684 mulheres operadas revelaram o impressionante resultado sustentado de 82% de cura com exposição de tela de apenas 6,7% dos casos e 4,9% de dispareunia, como relatou Cosson (Cosson M et cols. Prospective clinical assessment of the total transvaginal mesh technique for treatment of pelvic organ prolapse – 6 and 12 month results. Int Urogynecol J Suppl 2: S139, 2006).
