por Dr. Paulo Rodrigues
Doença Deformante do Pênis, Curvatura Peniana ou Doença de Peyronie, como ficou mais conhecida à doença que leva o nome do primeiro médico que a descreveu; frequentemente causa dor e alterações que dificultam ou mesmo impedem que os homens tenham vida sexual normal.
Anatomia
O Pênis pode ser simplisticamente descrito como formado por três eixos, que durante a ereção se dilatam para receber um influxo de sangue que o mantém túrgido e ereto.
Os dois troncos maiores e mais grossos, chamados de corpos cavernosos; estão envoltos por uma camada de tecido inelástico, chamado de túnica albugínea, que determina a forma, calibre e tamanho da haste do pênis.
Durante a ereção, é esta “capa” de tecido que dá a forma do pênis, à medida que o pênis se enche de sangue.
Como a Doença de Peyronie se forma?
Estudos contemporâneos demonstram que a túnica albugínea sofre micro-traumas nas relações sexuais, e que indivíduos predispostos às alterações do colágeno, recuperam-se destes micro-traumas de maneira inadequada, delaminando as camadas de colágenos, que ao cicatrizarem de maneira desordenada, alteram a direção das fibras de colágeno, que determinam a forma e o diâmetro do pênis.
A cicatriz decorrente dos repetidos traumas pode levar a uma perda segmentar da elasticidade da túnica albugínea, alterando a forma, como o pênis se enche de sangue.
Esta cicatrização anormal e desalinhada pode curvar, diminuir ou estrangular o eixo do pênis, resultando em ereções penianas dolorosas ou que impedem a penetração vaginal.
Ao deixar de se expandir homogeneamente, constrangido pela deformidade imposta pela cicatriz, a forma e dimensão do pênis, alteram-se perceptivelmente.
A deformação do pênis, observada na ereção, é fonte de grande apreensão e estresse psicológico, comprometendo associadamente a qualidade da ereção. Muitos pacientes sentem-se funcionalmente comprometidos e devastados por esta condição. Aproximadamente, metade dos homens com Doença de Peyronie apresenta algum grau de depressão motivado por sua condição (Nelson CJ et cols. The chronology of depression and distress in men with Peyronie’s disease. J Sex Med. 2008;5:1985-90).
Não infrequentemente, a tortuosidade imposta pela restrição da expansão sanguínea, acompanha-se de dor, agravando ainda mais o desempenho e qualidade da ereção.
Doença de Peyronie
O invólucro peniano, composto pela túnica albugínea, é na sua intimidade; um arranjo de fibras colágenas densas regularmente dispostas.
Aceita-se que o início da doença é determinado por uma inflamação, que se infiltra pelas paliçadas das fibras de colágeno, desarrumando a orientação das fibras; resultando numa cicatriz, cujas fibras perderam sua disposição ordenada (Akkus E et cols. Structural alterations in the tunica albuginea of the penis: impact of Peyronie’s disease, ageing and impotence. Br J Urol 1997;79:47–53), e que por conta disto o eixo do pênis ficará comprometido por ocasião da ereção.
Prevalência
Cerca de 8 a 11% da população apresenta algum grau de tortuosidade peniana, embora nem todos os pacientes tenham suas vidas sexuais comprometidas ou diminuídas por conta da deformidade observada (Langston JP, Carson CC. Peyronie disease: plication or grafting,” Urologic Clinics of North America 38 (2): 207–216, 2011). Estima-se, de maneira grosseira, que cerca de 0.4 a 1% da população adulta; sexualmente ativa, apresenta algum grau de deformidade, que os impedem ou dificultam uma vida sexual regular (Gelbard M et cols. Elastase, collagenase and the radial Peyronie’s disease. J Urol 1990; 144: 1376–9).
Num estudo realizado com homens que procuraram consulta médica, a fim de serem avaliados para Câncer de Próstata, 8.9% dos homens avaliados relataram palpar alguma Placa deformante no pênis (Mulhall JP et al. Chromosomal instability is demonstrated by fibroblasts derived from the tunica of men with Peyronie’s disease. Int J Impot Res 2004;16:288-93).
Embora não se saiba precisamente como a Doença de Peyronie se inicie, reconhece-se que algumas condições clínicas e hábitos estão mais frequentemente associados à doença.
Estudos populacionais revelam que, homens com diabetes mellitus, hipertensão arterial, antecedentes de doenças venéreas, tabagismo, prostatectomia radical, hyperlipidemia e ingesta regular de álcool apresentam maior incidência de Doença de Peyronie, do que aqueles sem estes antecedentes (Bjekic MD, Vlajinac HD, Sipetic SB, et al. Risk factors for Peyronie’s disease: a case-control study. BJU Int 2006;97:570-4).
Os primeiros estudos médicos consistentes, que datam da década de 80 – quando o estudo da ereção passou a chamar atenção da comunidade urológica; sugeriam que cerca de 50% dos casos apresentavam melhora clínica espontânea (Gingell JC, Desai KM. Peyronie’s disease. Br J Urol 1989; 63: 223–6), mas estudos mais recentes com medidas mais sofisticadas da medida da curvatura peniana e do comprimento do pênis revelaram que somente cerca de 3% a 13% dos casos, apresentam de fato, regressão ou melhora da curvatura, enquanto em 48% dos casos, a curvatura progrediria com piora (Mulhall JP et cols. An analysis of the natural history of Peyronie’s disease. J Urol 2006; 175: 2115–8).
No que concerne à severidade e aspecto da deformação do pênis a variação observada é enorme, e muitas vezes não compromete significativamente a vida sexual do paciente.
Fatores Genéticos envolvidos no desenvolvimento da Doença de Peyronie
Não há ainda uma compreensão adequada se há fatores genéticos envolvidos no aparecimento ou predisposição ao aparecimento da Doença de Peyronie.
A Doença de Peyronie pode ser entendida como uma manifestação localizada de uma doença sistêmica, visto que outras doenças, igualmente caracterizadas por deposição excessiva e desordenada de colágeno, como a fibrose palmar (Doença de Dupuytren) e fibrose plantar (Doença de Ledderhose) também ocorrem em 20% dos casos de curvatura peniana (Nugteren HM et cols. The association between Peyronie’s and Dupuytren’s disease. International journal of impotence research. 2011; 23:142–145).
Não obstante, reconhece-se que pacientes com agregação familiar para o tipo HLA-B7, deleção do cromossomo Y e alterações nos cromossomos 7 ou 8, parecem ser elementos predisponentes (Herati AS, Pastuszak AW. The Genetic Basis of Peyronie’s Disease: A Review. Sex Med Rev 2016;4:85-94).
Igualmente, polimorfismo genético do fator transformador β1 (TGF-β1) também parece favorecer uma hiper-reação de deposição de colágeno, revelado pela coincidência, em muitos casos, da ocorrência simultânea da Doença de Dupuytren.
Num estudo reverso, cerca de 33% dos casos com Doença de Peyronie apresentam o antígeno humano de histocompatibilidade (HLA) HLA-DR3, enquanto 58% revelaram HLA-DQw2, ambos associados a doenças autoimunes.
Genes também relacionados à transformação de fibroblastos em miofibroblastos também estão hiper-regulados, como é o caso dos genes (PTN/OSF-1). Em oposição ao aumento da deposição de colágenos em processos inflamatórios nestes pacientes, genes responsáveis pela degradação do mesmo colágeno em sítios de inflamação, também estão hiper-regulados, revelando que a Doença de Peyronie, muito provavelmente é o resultado combinado ou isolado de hiper-deposição do colágeno; ou o seu inverso; representa uma diminuição da degradação do colágeno, inicialmente depositado nos primórdios da inflamação (Qian A et al. Comparison of gene expression profiles between Peyronie’s disease and Dupuytren’s contracture. Urology 2004;64:399-404).
Tratamentos Não-Cirúrgicos
O final dos anos 80 trouxe uma revolução no entendimento da fisiologia da ereção e por consequente da vida sexual humana. Esta revolução no entendimento de como a ereção se fazia, permitiu a muitos homens deixarem seus sofrimentos em silêncio e procurarem auxílio médico para uma doença, que até então era muito desconhecida.
Num primeiro entendimento, ao se verificar que as Placas de Peyronie apresentavam sinais evidentes de inflamação, utilizou-se vários tratamentos não-cirúrgicos, com a clara intenção de diminuir inflamação progressiva, a formação das Placas.
Infelizmente, o tratamento medicamentoso apresenta respostas muito desanimadoras, com melhora clínica da dor ou da curvatura em menos de 10% dos casos (Larsen SM, Levine LA. Review of non-surgical treatment options for Peyronie’s disease. Int J Impot Res 2012; 24: 1–10). Ainda assim, parece que esta melhora parece estar mais relacionada a um curso espontâneo da doença, do que propriamente por efeito da medicação. No presente momento, entende-se que a Doença de Peyronie é uma doença progressiva, com 30 a 50% dos homens evoluindo com piora ao longo do tempo, e somente 13% apresentando melhora da curvatura (Kadioglu A et cols. A retrospective review of 307 men with Peyronie’s disease. J Urol 2002;168:1075).
Várias opções medicamentosas foram utilizadas para o tratamento da Doença de Peyronie.
Tratamento Oral
- Vitamina E
Sem uma vitamina com propriedades antioxidantes, pressupunha-se que poderia retardar ou reverte o processo inflamatório envolvido com o desenvolvimento da Placa de Peyronie. Entretanto, apesar de ainda muito popular, estudo duplo-cego randomizados falharam em demonstrar melhora ou redução do tamanho da Placa de Peyronie.
- Potaba
Igualmente popular e frequentemente utilizado para a Doença de Peyronie, o para-amibenzoato de potássio (potaba) também é alegado com responsável por minimizar o processo inflamatório na túnica albugínea, aumentando a ação de monoaminas oxidases, ao mesmo tempo em que aumentaria a produção de glicosaminoglicanas, de maneira ordenada, reconstituindo as fibras colágenas que compõem o envoltório peniano. Embora alguns estudos iniciais sugerissem grande melhora clínica, como diminuição da dor, em estudos prospectivos randomizados duplo-cego, esta ação não foi confirmada, mas apenas pequena diminuição do tamanho da Placa Fibrosa.
- Colchicina
Inerentemente com ação anti-inflamatória, a utilização da colchicina na Doença de Peyronie, diminuiria a resposta inflamatória, diminuindo, portanto a extensão e a curvatura promovida pela doença.
- Carnitina
Ao diminuir a captação de cálcio na membrana mitocondrial, esta substância teria a propriedade de diminuir a extensão da doença, assim como do depósito de Cálcio no placa – o que a tornaria irreversível.
- Pentoxifilina
Com ação inibidora no TGF-1, poderia diminuir a deposição de fibras colágenas desarranjadas do processo inflamatório. Este efeito confirmado em laboratório, no entanto, provocou pouca melhora clínica perceptível na curvatura ou tamanho da placa.
- Inibidores de Fosfodiesterases
Esta classe de substâncias, ao aumentar a circulação em todo o organismo nas suas micro-estruturas, geraria uma inversão da relação entre depósito de colágeno e fibras musculares, num processo inflamatório. O resultado seria de que menos colágeno seria depositado, e as fibras musculares não seriam convertidas imediatamente em colágeno, com o pressuposto de diminuir o tamanho da Placa de Peyronie sua consequência.
- Antioxidantes
Antioxidantes (Coenzima Q10) representariam uma ação endógena do organismo para inibir as reações que gerariam radicais livres com efeito anti-inflamatório. Estudos randomizados mostraram resultados promissores com o uso desta substância indicando melhora no escore de IIEF.
Injeções intra-lesionais
Vários tratamentos com injeções de variadas substâncias, com diferentes propósitos foram usadas com resultados controversos ou pobres. O mais notório destas substâncias foi a injeção de hidrocortisona, mas os resultados não foram proeminentes, e deve-se desconsiderar este recurso. Mais recentemente, o desenvolvimento de enzimas com efeito de degradação do colágeno depositado despontou como recurso promissor.
- Colagenase do Clostridium hystoliticum
A enzima isolada da bactéria C. hystoliticum, demonstrou grande poder e capacidade de dissolver as fibras cicatrizadas de colágeno nas Placas de Peyronie, mantendo intactas as fibras de elastina e os nervos.
A injeção da medicação deve ser feita por professional exclusivamente treinado, pois requer grande habilidade para injetar exclusivamente e exatamente na Placa de Peyronie.
Interessantemente, 75% dos casos tiveram restauradas suas capacidades de penetração vaginal, enquanto 93% dos casos notaram melhora da dor às ereções (Jordan GH. The use of intralesional clostridial collagenase injection therapy for Peyronie’s disease: a prospective, single-center, non-placebo-controlled study. J Sex Med. 2008;5:180–187).
A redução do tamanho da placa é mais notório e eficaz em Placas de Peyronie pequenas em regiões dorsais, e menos eficaz em posição ventral, ainda que o tratamento seja atrativo por não envolver cirurgia.
Em estudos controlados, 1/3 dos casos tiveram grande melhora na curvatura. Os melhores resultados foram obtidos naqueles com placas de Peyronie pequenas, com curvatura menor do 60° graus. Há efeitos colaterais relacionados à aplicação da colagenase, e estes incluem hematoma, dor no local da aplicação, e edema local.
Tratamento Cirúrgico
Tendo em vista os resultados clínicos muito pobres de tratamentos medicamentosos, a cirurgia continua sendo a melhor alternativa médica para o tratamento da Doença de Peyronie.
Há diversas técnicas utilizadas para a correção da curvatura deformante do Pênis.
Uma das técnicas consiste em “preguear” o lado encurtado do Pênis, a fim de retificá-lo. Esta técnica há muito utilizada, apresenta excelentes resultado cosmético e funcional; e tem sido replicada em estudos científicos com sucesso, demonstrando sua eficácia ao longo de décadas. Enquanto outras técnicas cirúrgicas, mais sofisticadas e reservadas para casos mais complexos; em que a refuncionalização do Pênis não se restringe exclusivamente à correção da curvatura; a correção da curvatura peniana por “pregueamento”, não mexe na Placa de Peyronie.
Em estudos de avaliação horizontais, verificou-se que 86% dos pacientes relatam ereção mantida e retificada do pênis, com boa qualidade da vida sexual (Hsieh JT et cols. Correction of congenital penile curvature using modified tunical plication with absorbable sutures: the long term outcome and patient satisfaction. Eur Urol 52(1): 261–267, 2007).
Não sem surpresa, cerca de 7% dos casos relataram pequena diminuição do comprimento do pênis, mas somente 1.7% relataram que, isto representaria um problema na vida sexual (Pryor JP and Fitzpatrick JM. A new approach to the correction of the penile deformity in Peyronie’s disease. J Urol 122(5): 622–623, 1979).
Como mencionado, esta técnica cirúrgica apresenta excelentes resultados funcionais, mas alguns casos de curvatura peniana podem ter deformidades associadas, como por exemplo; estrangulamentos, torções em espiral, ou encurtamentos que não são simples de corrigirem; e exigem técnicas mais sofisticadas de correção cirúrgica, que requerem a retirada da Placa de Peyronie, e reconstrução da deformidade peniana, recorrendo a enxertos.
Tratamento Cirúrgico com Enxertos
Vários tipos de enxerto já foram tentados, e um dos mais atrativos parecia ser utilizar fragmentos de veia. Entretanto, alguns inconvenientes tais como a exigência de uma 2° incisão para a retirada de uma veia para se fazer o enxerto, infecções, etc; levaram à procura de enxertos biológicos não-autólogos, com por exemplo de pericárdio bovino.
Ao contrário do esperado, alguns poucos estudos demonstraram que os enxertos de veia, tinham pior resultado do que aqueles feitos com pericárdio, sobretudo no que concerne à recidiva da curvatura peniana e comprimento do pênis (Montorsi F et cols. Evidence based assessment of long-term results of plaque incision and vein grafting for Peyronie’s disease. J Urol 163(6): 1704, 2000).
Para casos com deformidades complexas, em que a angulação é grande, a deformação é circular em ampulheta ou existe espiral rotacional ao redor do eixo principal do pênis; a utilização de enxerto é a alternativa mais adequada, dada a complexidade do caso, exigindo a retirada da Placa de Peyronie e reconstituição do eixo e da anatomia peniana.
Embora vários materiais estejam disponíveis para realizar o enxerto, o pericário acelular bovino apresenta o melhor resultado funcional e cirúrgico, já tendo sido largamente utilizado para outras finalidades por outras especialidades; e portanto, amplamente testado.
Resultado da Correção Cirúrgica da Curvatura Peniana com Enxerto Bovino quanto ao Sucesso clínico e alteração no Comprimento Peniano
| Autor | Número de casos | Sucesso | Diminuição do comprimento |
| Rores | 52 | 100% | 0% |
| Sarsalone | 157 | 88% | 0% |
| Otero | 41 | 80% | 0% |
A cirurgia exige grande expertise médico-cirúrgica, e requer profundo conhecimento da anatomia peniana.
A retirada da Placa de Peyronie requer cobertura posterior da “falha” criada com o enxerto escolhido, devendo ser cuidadosamente costurado ao eixo peniano, corrigindo-se a curvatura/deformidade peniana.
Embora esta técnica não mexa objetivamente com o comprimento peniano, alguns pacientes queixam-se de que teria havido uma diminuição do comprimento. Entretanto, num estudo prospectivo, em que se mediu antes e depois da cirurgia, o comprimento do pênis após 3 anos, não houve nenhuma alteração do comprimento do pênis entre as medidas comparadas, embora 30% dos pacientes queixam-se subjetivamente de uma leve diminuição no tamanho (Montorsi F et cols. Evidence based assessment of long-term results of plaque incision and vein grafting for Peyronie’s disease. J Urol 163(6): 1704, 2000).
Diferenças de Resultados do Tratamento
Uma premissa importante no Tratamento da Doença de Peyronie é a personalização do tratamento para cada caso. Assim, o grau de curvatura, a dimensão da Placa de Peyronie, o grau de função sexual, e as expectativas do paciente e de sua parceira, devem pesar junto com o especialista, a escolha da melhor alternativa de tratamento.
Não obstante, um volume grande de informações e resultados clínicos acumulou-se ao longo dos anos de desenvolvimento, comparações e modificações das técnicas empregadas para o tratamento desta moléstia, e devem ser pesados para cada circunstância.
Complicações relativas ao uso de diferentes Técnicas Cirúrgicas para a correção da Curvatura Peniana (Doença de Peyronie)
| Técnica de Plicatura de Yata | Técnica de Plicatura de Nesbitt | Enxerto | |
| Encurtamento do Pênis | 10-40% | 4-31% | 0-40% |
| Retificação Peniana | 60-100% | 80-100% | 75-100% |
| Disfunção erétil | 0-20% | 0-15% | 0-15% |
| Hipoestesia na Glande | 0-20% | 2-21% | 0-15% |
Casos que exigem a colocação de Prótese Peniana concomitantemente à correção da Deformidade Peniana
Casos em que a deformidade peniana é severa, com constrição do diâmetro peniano por cicatriz que determine um estrangulamento em forma de ampulheta, onde a curvatura seja tal que, impeça a retificação peniana, ou haja concomitante Impotência Sexual, a colocação de Prótese Peniana pode ser a única maneira de prover o paciente com ereção funcional, suficiente para penetração vaginal.
Quando a qualidade da ereção peniana está comprometida, e há deformidade peniana grave, além da colocação da Prótese Peniana, o enxerto peniano também pode ser necessário a fim de acomodar a Prótese. Nestes casos, as Próteses Penianas Infláveis parecem ser a melhor opção, pois a pressão dos cilindros corrige com vantagem a curvatura peniana.
Há poucos estudos com longo seguimento na literatura, mas uma recente série com 90 casos de deformidade peniana associada à Impotência Sexual sobre o assunto revelou que em 4% dos casos, a simples colocação da Prótese Peniana, foi suficiente para corrigir a curvatura, 79% exigiram a colocação da prótese + manobras operatórias para se corrigir a curvatura e 12% exigiram que além da colocação da Prótese Peniana, também se fizesse enxerto dos corpos cavernosos para se conseguir a retificação peniana necessária (Levine LA et cols. Inflatable penile prosthesis placement in men with Peyronie’s disease and drug-resistant erectile dysfunction: a single-center study. J Sex Med 2010; 7: 3775–83).
Expectativas do Tratamento Cirúrgico
O objetivo principal do tratamento da deformidade peniana é tornar o paciente funcionalmente capaz de realizar a penetração vaginal.
A persistência e recorrência da curvatura peniana é muito infrequentes, mas pode ocorrer em 2 a 16% dos casos operados, por quaisquer das técnicas apresentadas.
Igualmente importante; muitos pacientes temem perder a sensibilidade peniana em decorrência da cirurgia, mas é muito incomum, uma vez observada a técnica cirúrgica adequada, com criteriosa dissecção do feixe nervoso peniano, não havendo interferência alguma com o orgasmo ou a ejaculação (Taylor FL, Levine LA. Surgical correction of Peyronie’s disease via tunica albuginea plication or partial plaque excision with pericardial graft: long-term follow up. J Sex Med 2008; 5: 2221–8).
Como mencionado, alguns pacientes subjetivamente queixam-se de diminuição do comprimento peniano, mas os estudos demonstram que se trata de uma percepção falsa, já que os estudos prospectivos mostram que a menos de 10% dos casos têm de fato diminuição do comprimento do pênis, quando medidos com régua, antes e depois da cirurgia; o que leva a crer que esta não desprezível queixa esteja já presente no momento da 1° consulta, em decorrência da curvatura, mas que naquele momento a atenção do paciente estaria desviada para a curvatura e não para o comprometimento do comprimento (Ralph D et cols. The management of Peyronie’s disease: evidence-based 2010 guidelines. J Sex Med 2010; 7: 2359–74).
O paciente também não deve criar falsas expectativas quanto à qualidade de sua ereção, já que a cirurgia para correção da deformidade, não implicará na melhora da qualidade da ereção ou de nenhuma outra dimensão de sua vida sexual, mas apenas do eixo peniano.
Deve-se também estar atento ao fato de que em pacientes com idade acima de 65 anos, a correção da deformidade peniana pode agravar sua condição erétil, devendo-se corrigir outras morbidades associadas à piora da qualidade da ereção como tabagismo, hipertensão arterial, níveis glicêmicos, etc; sobretudo no período pós-operatório (Taylor FL, Levine LA. Surgical correction of Peyronie’s disease via tunica albuginea plication or partial plaque excision with pericardial graft: long-term follow up. J Sex Med 2008; 5: 2221–8).