por Dr Paulo Rodrigues
Definição
O crescimento benigno da prostate (HBP) é o crescimento tumoral mais comum do homem. De evolução lenta, associa-se fortemente com a idade, estando relacionada ao aparecimento progressivo de sintomas urinários na medida que dificulta o esvaziamento da bexiga, e afetando 3 em cada 4 homens na 8° década de vida (após 70 anos).
Crescimento da glândula prostática promovendo estreitamento da uretra prostática e dificuldade para urinar
O crescimento da próstata é definido patologicamente pela proliferação dos componentes epiteliais e estromais da glândula. Estas transformações se iniciam a partir da 4° década de vida (após os 30 anos), mas se tornam aparentes somente a partir da 6° década (após 50 anos), quando o aumento de volume da glândula pode ser notado em exames que medem seu tamanho (ultrassonografia, tomografia e ressonância magnética).
Quando a glândula prostática aumenta de volume pode haver compressão da uretra intra-prostática, promovendo diminuição do fluxo urinário e fazendo a musculatura da bexiga aumentar a força necessária para urinar. Tais alterações, normalmente insidiosas, mas progressivas; são chamadas de síndrome dos sintomas do trato urinário inferior (ou em inglês LUTS- Lower Urinary Tract Symptoms), antigamente chamada de prostatismo.
Os sintomas caracterizam-se por diminuição do fluxo urinário, nictúria (acordar à noite), sensação de urinar incompletamente, infecções urinárias, sangramento miccional, hesitação miccional (demorar para começar a urinar), urgência para urinar (ter necessidade imediata) ou urge-incontinência (ter vontade mas associada a escape involuntário de urina.
Estes sintomas impactam negativamente na qualidade de vida dos homens, interferindo com suas atividades diárias e sociais.
Embora as visitas médicas tenham se tornado mais numerosas ano a ano desde 1990; o número de cirurgias vem diminuindo por ocasião de tratamentos medicamentosos mais eficazes.
Não obstante, a ocorrência de retenção urinária, ou a incapacidade total de urinar, que representa a evolução final temporal da HBP por compressão severa da uretra ou falência da bexiga esvaziar-se, continua inalterada, mas guarda estreita correlação com a idade.
Incidência em porcentagem de obstrução total da micção (Retenção Urinária) de acordo com a com a idade e com os sintomas que o paciente referia antes do episódio de retenção urinária
Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, Roberts RO, Rhodes T, Guess HA, Lieber MM, Natural history of prostatism: risk
factors for acute urinary retention, Journal of Urology, 158, 481–487,
Incidência
Estudos de acompanhamento epidemiológicos nos Estados Unidos mostraram claramente, que os sintomas urinários iniciam-se a partir dos 30 anos e aumentam progressivamente com a idade.
Prevalência de Hiperplasia Benigna da Próstata em homens na cidade de Massachusetts – cerca de 1200 homens acompanhados
Journal of Clinical Epidemiology, 54, Meigs JB, Mohr B, Barry MJ, Collins MM, McKinlay JB, Risk factors for clinical benign prostatic hyperplasia in a communitybased
population of healthy aging men, 935–944
| 40 a 49 anos | 50 a 59 anos | 60 a 70 anos | |
| Diagnóstico clínico de HBP feito por médico | 8,4% | 20,1% | 29,8% |
| Já operado de HBP | 0,8 | 4,5% | 8,5% |
| Tomando remédio para HBP | 1,0% | 6,5% | 7,7% |
Noctúria (acordar à noite) é o sintomas mais comum, verificando-se que 1 em cada 4 homens reclamam do problema; mas que 85% dos homens com 70 anos ou mais apresentam o sintoma.
Incidência de nictúria (número de vezes que acorda à noite) de acordo com a faixa etária em pacientes acometidos por Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP)
Urology, 59, Platz EA, Smit E, Curhan GC, Nyberg LM, Giovannucci E, Prevalence of and racial/ethnic variation in lower urinary tract symptoms and non-cancer prostate surgery in US men, 877–883
| Idade | Nenhuma vez | 1 vez | 2 vezes | 3 vezes |
| 30 A 39 anos | 64,8% | 27,3% | 5,3% | 2,6% |
| 40 a 49 anos | 54,4% | 36,2% | 6,1% | 3,3% |
| 50 a 59 anos | 40,7% | 39,1% | 13,2% | 7,0% |
| 60 a 69 anos | 28% | 41,7% | 20,3% | 10% |
| Mais de 70 anos | 16,9% | 36,4% | 26,1% | 20,6% |
Freqüência de sintomas urinários por faixa etária
Chute CG, Panser LA, Girman CJ, Oesterling
JE, Guess HA, Jacobsen SJ, Lieber MM, The prevalence of prostatism:a population-based survey of urinary symptoms, Journal of Urology,150, 85–89 – Estudo da Cidade de Flint- Michigan – USA
| 40 a 49 anos | 40 a 59 anos | 60 a 69 anos | Mais de 70 anos | |
| Nictúria | 16 | 29 | 42 | 55 |
| Jato urinário fraco | 25 | 34 | 39 | 49 |
| Urgência | 28 | 32 | 42 | 46 |
| Sensação de esvaziamento vesical incompleto | 16 | 17 | 23 | 23 |
| Micção frequente | 34 | 34 | 36 | 35 |
| Faz força para urinar | 12 | 15 | 13 | 15 |
| Dor para urinar | 5 | 6 | 4 | 7 |
| Molha a roupa íntima | 23 | 25 | 24 | 22 |
Embora a glândula prostática aumente de tamanho com o decorrer da idade, há uma pequena desconexão entre a ocorrência do crescimento da glândula, quando se a analisa em exames anátomo-patológicos; isto é, quando se analisa ao microscópio se há crescimento da glândula; e os sintomas urinários.
Entretanto, a idade é fator crucial na determinação da chance de um homem precisar de tratamento médico ou cirúrgico. Um homem de 70 anos tem 10X mais chance de precisar de tratamento cirúrgico quando comparado a outro de 40 anos.
Da mesma maneira, se ele tiver um crescimento da glândula maior do que 50 gramas, sua chance de precisar de tratamento cirúrgico é 3,5X maior.
Guess HA, Benign Prostatic hyperplasia: antecedents and natural history, Epidemiologic Reviews, 1992, 14, 131–153,
Evolução da doença
O crescimento progressivo da glândula prostática, com a consequente piora na capacidade da musculatura vesical em ser capaz de se contrair e eficazmente esvaziar a bexiga, evolui para 2 pólos distintos da doença:
- A bexiga tende a se hipertrofiar, ou
- A bexiga tende a se dilatar.
No primeiro exemplo (mais comum), a bexiga se esforça em vencer a resistência imposta pelo crescimento da glândula melhorando seu desempenho contrátil, às custas de diminuir sua elasticidade. A conseqüência deste processo é a perda da capacidade vesical funcional, isto é, quanto a bexiga acomoda de urina dentro de si, antes de dar sinais insistentes à pessoa de que é preciso urinar. Este fenômeno resulta num processo inflamatório sub-clínico crônico, que determina o aparecimento de hiperatividade (irritação) da bexiga , que se manifesta por espasmos que determinam intensa urgência para urinar, algumas vezes com micções involuntárias, que causam grande constrangimento e limitação social.
No segundo pólo de resposta da doença, a bexiga se dilata gradativamente, em decorrência do resíduo urinário crescente após cada micção, até o evento máximo de retenção urinária – incapacidade total de urinar; momento no qual há forte dor abdominal, e necessidade de sondagem, para se esvaziar a urina retida na bexiga.
Em alguns casos, a pressão dentro da bexiga pode ficar tão alta, que afeta diretamente o funcionamento renal, causando dilatação dos ureteres e dos rins, o que por conseqüência pode levar a insuficiência renal crônica irreversível.
Diagnóstico e Necessidade de Tratamento cirúrgico
O objetivo central do tratamento médico é preservar a função renal, a fim de que o paciente não evolua com insuficiência renal crônica, que exija diálise. Felizmente, este não é o aspecto mais freqüente de apresentação da doença. Nos casos onde a função renal está prejudicada secundariamente pelo crescimento prostático, a desobstrução se faz imperiosa e urgente.
Nos casos onde os sintomas urinários estão presentes e incomodando os pacientes, o objetivo do tratamento cirúrgico é o de aliviar os sintomas.
A indicação da necessidade da desobstrução prostática cirúrgica pode ser melhor avaliada por métodos auxiliares, que forneçam informações sobre o tamanho da glândula prostática, o volume residual após a micção ou das repercussões do crescimento prostático sobre o trato urinário; isto é, que revelem a presença de dilatação dos rins ou ureteres, espessamento das paredes vesicais, presença de cálculos, etc
Exame de fundamental importância neste contexto é o estudo urodinâmico! Capaz de analisar concomitantemente a capacidade contrátil muscular da bexiga, o fluxo urinário, a presença de contrações involuntárias da bexiga (bexiga hiperativa), sua capacidade funcional e o resíduo após a micção; este exame expressa de maneira resumida um ciclo miccional.
Exame urodinâmico demonstrando baixo fluxo urinário com alta pressão de micção.
De valor inestimável para as decisões terapêuticas, o exame tem a capacidade prognóstica, e esclarecedora da natureza dos distúrbios urinários, permitindo ao médico conversar sobre as reais perspectivas de melhora dos sintomas.
A ressecção prostática desobstrutiva (RTU da próstata) ou a retirada do núcleo obstrutivo da próstata (adenomectomia aberta) desobstrui a uretra prostática, permitindo o esvaziamento vesical com pequena pressão gerada pela contração da musculatura vesical.
O sucesso no alívio dos sintomas deste tratamento é de cerca de 94%, cabendo o insucesso àqueles que apresentam um deterioração funcional da bexiga já em plano irreversível.
Tratamento
O tratamento do crescimento da glândula prostática pressupõe o alívio dos sintomas desconfortáveis para urinar.
O surgimento de medicamentos eficazes e especificamente dirigidos para os sintomas urinários masculinos decorrentes do estrangulamento da uretra prostática deteve o crescimento do número de cirurgias da próstata devotadas para este fim.
Projeção do número de cirurgias esperadas e realizadas nos Estados Unidos ao longo do ano
Em decorrência do tratamento mais eficaz, o número de cirurgias diminuiu gradativamente ano a ano em todas as faixas etárias masculinas.
Número de cirurgias feitas nos Estados Unidos em diferentes anos de acordo com a faixa etária
Healthcare Cost and Utilization Project Nationwide Inpatient Sample, 1994, 1996, 1998
Ao mesmo tempo, a melhora das tecnologias envolvidas no tratamento cirúrgico endoscópico de homens com hiperplasia diminuiu expressivamente o tempo de internação de hospitalar de 3,8 dias em média em 1994 para 2,8 em 2000.
Se na década de 50, a mortalidade da cirurgia de próstata atingia alarmantes 45% dos casos, também a evolução tecnológica permitiu marcante diminuição das complicações.