por Dr. Paulo Rodrigues
A perda de urina é uma das experiências sociais mais devastadoras da existência humana, por constranger e restringir o convívio social das pessoas com incontinência.
Embora as perdas urinárias sejam involuntárias, elas podem ocorrer por problemas na uretra ou decorrentes da bexiga.
</span style=”padding-left: 50px;”>Perdas urinárias decorrentes de problemas uretrais exclusivos, normalmente são resultantes do aumento da pressão intra-abdominal, por causa de contrações da musculatura abdominal ou diafragmática (tosse, risadas, espirros, saltar, etc) que expulsam – involuntariamente; a urina do interior da bexiga pela uretra. Esta condição é chamada de incontinência urinária de esforço, e só ocorre quando há esforços musculares.
Também a bexiga pode ser responsável pelas perdas urinárias de maneira involuntária, ao se contrair inadvertidamente; expulsando a urina em momentos inconvenientes e de maneira não autorizada ou voluntária, como se fosse uma micção que não pode ser contida. E que por isto mesmo, constrange a pessoa. Este tipo de perda urinária involuntária chama-se de incontinência urinária com urgência miccional.
Enquanto a cirurgia para incontinência urinária de esforço é altamente resolutiva com índices de sucesso muito alto ( ~ 98%), a incontinência urinária com urgência miccional apresenta resultados mais modestos, pois como mencionado, o problema principal está na bexiga e não na uretra.
Infelizmente, a maioria das mulheres com perdas urinárias indevidas, apresentam um misto das 2 formas de incontinência, e manifestam o problema com sintomas clínicos de preemência e urgência para urinar, aumento da frequência das micções e perdas urinárias involuntárias, exigindo de um médico um diagnóstico mais preciso, para melhor direcionar o tratamento.
Porque ocorre Urgência Miccional
Muitos fatores estão envolvidos no aparecimento do descontrole do funcionamento do músculo detrusor (músculo da bexiga), e várias teorias disputam os motivos do porque, as mulheres mais frequentemente desenvolvem urgência miccional.
Uma das teorias mais evidenciadas, proclama a relação entre os ligamentos da pelve que “seguram” e sustentam os órgãos pélvicos (tais como útero, bexiga, reto e vagina), e a ruptura que ocorre quando a mulher engravida ou tem parto, sobretudo vaginal, levando a uma frouxidão ligamentar irreparável, que progressivamente se acentua com a idade, sobretudo a partir dos 40 anos.
Alguns autores enfatizam que o suporte destes órgãos é tão importante para continência que o colo cervical deva ser preservado sempre que possível, a fim de não diminuir ou alterar a resistência das estruturas que sustentam estes órgãos, pois seu enfraquecimento levaria à incontinência e aparecimento concomitante de urge-incontinência (De Lancey JOL: Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1713–1723).
Estes ligamentos e/ou fáscias ao se afrouxarem permitiriam que as pressões promovidas dentro do abdômen não encontrassem resistência, e portanto a perda urinária ocorreria.
Interessante, que 50% destas mulheres apresentam também queixas de urge-incontinência(Lakeman MME et cols. Hysterectomy and lower urinary tract symptoms: a nonrandomized comparison of vaginal and abdominal hysterectomy. Gynecol Obstet Invest 2010; 70: 100–106), cujo tratamento exclusivo da incontinência de esforço não consegue tratar a queixa de urgência miccional associada.
Assim, aparentemente, as técnicas cirúrgicas envolvidas na correção da incontinência urinária produzem grande sucesso, mas não corrigem a contração involuntária da bexiga (bexiga hiperativa).
Tratamento Cirúrgico da Urgência Miccional
O controle da urgência miccional com o uso de medicamentos, infelizmente; é desapontador para uma parcela significativa de pacientes, com resultados baixos e não sustentados (Shamliyan TA et cols. Systematic review: randomized, controlled trials of nonsurgical treatments for urinary incontinence in women. Ann Intern Med 2008; 148: 459–473).
Considerando que a urge-incontinência seria resultado da frouxidão ligamentar pélvica a correção desta anormalidade resultaria com a recomposição dos mesmos resultaria em desaparecimento dos sintomas urinários, a saber aumento do número de vezes e da frequência miccional, urgência para urinar, aumento do número de vezes que se acorda à noite.
A partir de 2004, um grupo alemão de pesquisadores descobriu que a reconstrução do ligamento útero-sacral, que poderia ter ficado rompido ou ficado frouxo, devido ao parto ou ao próprio envelhecimento, poderia ser restaurado com sucesso, restituindo o controle voluntário da bexiga e diminuindo o número de vezes que a paciente vai ao banheiro, fazendo desaparecer os sintomas de micção urgente ou urge-incontinência.
Esta cirurgia mostrou-se extremamente bem sucedida em pacientes com resultados muito promissores, e sem haver necessidade de nenhuma outra terapia adicional para se ter controle dos sintomas urinários.
Desta maneira observa-se significativa e impressionante melhora dos sintomas clínicos da urgência miccional, assim como do número de vezes eu a mulher vai ao banheiro, evidenciando a possibilidade de um tratamento cirúrgico definitivo, para um problema de muito difícil controle clínico (Jager W et cols. Surgical Treatment of Mixed and Urge Urinary Incontinence in Women Gynecol Obstet Invest 2012;74:157–164).
Interessante notar que, uma vez que a continência urinária esteja restaurada, há uma retomada do nível de satisfação pessoal e social das mulheres. Assim índices de medida da mobilidade pessoal, atividades esportivas, nível de depressão e cognição ficam restaurados nos mesmos níveis das mulheres com a mesma faixa etária, e tomadas como controle da avaliação da resposta do tratamento cirúrgico (Jager W et cols. Surgical Treatment of Mixed and Urge Urinary Incontinence in Women Gynecol Obstet Invest 2012;74:157–164).
