por Dr. Paulo Rodrigues
Introdução
Embora muito constrangedor e desconfortável, o vaginismo apresenta alto índice de cura e excelentes resultados clínicos.
Como a Doença se Inicia
Entender uma doença e saber que ela tem tratamento ajuda a amenizar o sofrimento.
Por mais incrível que possa parecer; a relação sexual para muitas mulheres não se acompanha de prazer; e muitas, apresentam até mesmo dor ou impedimento da penetração vaginal.
Por se tratar de uma situação constrangedora e pessoal, muitas mulheres deixam de procurar auxílio médico e tratamento.
Importante é compreender que a doença realmente existe; e que não se trata de sugestão ou percepção psicológica; podendo ser tratada, dissipando a vergonha que parceiros sexuais, cônjuges, amigos ou mesmo médicos expressam diante de uma montanha de exames normais, colhidos ao longo dos anos na busca por um diagnóstico.
Muitos termos médicos são usados para designar dor na genitália: Vulvite, Vestibulite, Vulvodínea, Vulvodínea provocada e Dispareunia; mas a Dor Genital por Penetração é mais comumente conhecida como Vaginismo.
A sensação de dor, desconforto ou incômodo na penetração vaginal chama-se dispareunia.
A dispareunia pode ser superficial; se o desconforto é percebido na entrada da vagina ou vulva; ou profunda, se é percebida no fundo da vagina ou outras áreas da pélvis.
A experiência repetida da dor, provocada pela atividade sexual, promove uma contração progressivamente maior da musculatura do assoalho pélvico, o que por sua vez, impede cada vez mais a penetração vaginal (Reissing ED et cols. Vaginal spasm, pain, and behavior: an empirical investigation of the diagnosis of vaginismus. Arch. Sex. Behav. 33, 5-17).
O que é Vaginismo
Na grande maioria das vezes o Vaginismo ocorre pela contração involuntária dos músculos que circundam a porção mais externa da vagina, impedindo ou dificultando a penetração do pênis, dedo, absorvente, espéculo vaginal ou mesmo de estimuladores.
Os músculos desta área são bastante específicos; e obedecem a comandos voluntários e têm várias funções, auxiliando no controle da urgência e contenção da urina e das fezes.
O Vaginismo pode estar relacionado à hiperatividade da musculatura do Assoalho Pélvico.
Em algumas pacientes, esta musculatura simplesmente não se relaxa. Em casos mais graves, o assoalho pélvico, pode até mesmo se contrair, sem que haja percepção ou consciência por arte da paciente, resultando num processo gradativo e progressivo de dificuldade e dor, quando uma pessoa está para urinar, evacuar ou ter relações sexuais.
A interação complexa entre os fatores psicológicos e biológicos; faz da doença, uma condição difícil de diagnosticar e tratar.
Os músculos do assoalho pélvico e da entrada da vagina, como mencionado, distinguem-se dos demais músculos do corpo porque além de obedecerem a comandos conscientes, podem também se contrair involuntariamente, sob ações reflexas e repetidas, como ocorre durante o orgasmo, seja do homem ou da mulher (Perry JD, Whipple B. Pelvic muscle strength of female ejaculators: evidence in support of a new theory of orgasm. J Sex Res 17:22,1981).
Este grupo de músculo apresenta características ainda mais peculiares, porque estão naturalmente programados para reagirem com contração (“fechamento”) dos orifícios – ânus, uretra e vagina; aos estímulos de tato ou tentativa de penetraço/invasão, seja no ânus, na uretra ou mesmo na vagina.
Se as contrações espásticas desta musculatura se tornarem desagradáveis ou repetidamente dolorosas, haverá uma desorganização do reflexo neuronal da contração, e estes músculos podem se tornar permanentemente espásticos ou contraídos, dificultando a penetração vaginal, o esvaziamento da bexiga ou a defecação.
Num estudo seminal, pesquisadores mediram o grau de contração dos músculos ao redor da vagina e do trapézio quando mulheres adultas assistiram a 4 filmes com conteúdos diferentes: filmes com ameaça aos atores, conteúdo erótico, conteúdo neutro ou ameaça de estupro. Ficou claro que o conteúdo e as emoções exibidas nos filmes influenciaram a intensidade das contrações e as reações musculares dos músculos estudados (J. van der Velde, E. Laan and W. Everaerd. Vaginismus, a Component of a General Defensive Reaction. An Investigation of Pelvic Floor Muscle Activity during Exposure to Emotion-Inducing Film Excerpts in Women with and without Vaginismus. Int Urogynecol J 12:328, 2001).
Outro estudo que mediu o grau de contração da musculatura da genitália (músculo bulbo-cavernoso, puboretal e levanador do ânus) revelou que mulheres sem dor nas reações sexuais, não apresentam aumento da contração da musculatura quando eram penetradas na vagina, enquanto que mulheres com vaginismo apresentavam grande aumento da contração destes músculos. Interessantemente, a contração muscular durava 31 s; e se repetia enquanto a vagina estava preenchida, demonstrando como a dor viria em ondas e como a repetição do processo resultaria numa dor crônica (Shafik A, OlfatEl-Sibai A. Study of the pelvic floor muscles in vaginismus: a concept of pathogenesis. Eur J Obst Gyn Repr Biol 105: 67,2002).
Há mais mulheres com Dor à Penetração Vaginal do que se estima
Surpreendentemente, estima-se que entre 10 a 20% das mulheres queixam-se regularmente de dificuldade, dor ou desconforto para fazerem sexo (Landry T, Bergeron S: How young does vulvo-vaginal pain begin? Prevalence and characteristics of dyspareunia in adolescents. J Sex Med 6: 927, 2009). Embora muitas melhorem espontaneamente, a cada ano; outros 4% de novos casos, que não sentiam nada quando interrogadas no início da pesquisa, se juntarão às primeiras, num prazo de 1 ano; mostrando que, enquanto algumas mulheres têm o desconforto ou dor na vagina de maneira regular e constante, algumas apresentam a dor de maneira passageira e outras que não tinham o problema, podem desenvolvê-la (Reed BD et cols. Factors associated with vulvodynia incidence. Obstet Gynecol 123: 225, 2014).
Felizmente, a dor na vagina não é intensa.
Numa escala de 0 a 10, as pacientes referiram dor com intensidade de 2.6, quando não havia penetração peniana (Reed BD, Haefner HK, Cantor L. Vulvar dysesthesia (vulvodynia). A follow-up study. J Reprod Med 48:409,2003). Entretanto, muitas mulheres relataram dor de intensidade 5.7, durante ou imediatamente após a penetração vaginal (Gupta A et cols. Disease-related microstructural differences in the brain in females with provoked vestibulodynia. J Pain 19: 528, 2018).
Notavelmente, dentre as mulheres com queixas de incômodo na vagina, 60% relatam que a dor se inicia somente quando há relação sexual; e os outros 40% referem que a dor já estava presente, mas que se agrava fortemente com a relação sexual (Reed BD et cols. Prevalence and demographic characteristics of vulvodynia in a population-based sample Am J Obstet Gynecol. 206: 170.e1, 2006).
Como em outras condições crônicas, e que causam dor ou desconforto, as crises vêm em ondas ou surtos de piora, intercalados com períodos de melhora. Embora muitas mulheres apresentem remissão espontânea, cerca de 20% delas têm dor persistente e de difícil diagnóstico e manejo (Sutton JT et cols. Assessment of vulvodynia symptoms in a sample of U.S. women: A follow-up national incidence survey. J Womens Health (Larchmt) 17:1285,2008).
As características do desconforto na vagina variam bastante.
Características do Incômodo Vaginal em mulheres com diagnóstico de Dor Vaginal (Vulvodínea)
| Queixa | % |
| Irritação | 53% |
| Queimação | 51% |
| “carne viva” | 45% |
| Coceira | 28% |
| Sensação de Pressão | 26% |
| Pontadas | 21% |
| Dor aguda | 21% |
| “Pontadinhas” na Vagina | 8% |
O que mais chama a atenção e surpreende na vulvodínea (dor na vagina); é o grande número de diagnósticos errados que são dados a estas mulheres e que impedem um tratamento adequado.
Diagnósticos dados às mulheres com Desconforto ou Dor Vaginal recorrente
| Diagnósticos dados às mulheres | % |
| Baixo Nível de Hormônios | 40% |
| Infecção por Fungos | 37% |
| Estresse | 11% |
| Queixa Psicológica | 5% |
| Alergia | 2% |
| “Não há nada de errado” | 9% |
Muitas mulheres têm dificuldade em descrever o que estão sentindo; e suas queixas muitas vezes são minimizadas ou desconsideradas (Goldstein AT, Burrows L. Vulvodynia. The journal of sexual medicine. 5:5,2008). Entretanto, quando as mulheres são apropriadamente examinadas, observa-se um claro aumento da sensibilidade dos nervos genitais (Halperin R et cols. The major histopathologic characteristics in the vulvar vestibulitis syndrome. Gynecologic and obstetric investigation. 59:75, 2005).
Há várias hipóteses para explicar este a dor na genitália.
A mais coerente relaciona a contratura dos músculos pélvicos à percepção de dor na genitália. Alguns estudos revelam que pacientes com queixa de dor vaginal, frequentemente apresentam músculos pélvicos tensos, contraídos e dolorosos (Gupta A et cols. Disease-related microstructural differences in the brain in females with provoked vestibulodynia. J Pain 19: 528, 2018) (Morin M, Binik Ym, Bourbonnais D et cola. Heightened Pelvic Floor Muscle Tone and Altered Contractility in Women With Provoked Vestibulodynia. J Sex Med 14:592, 2017).
Em virtude dos músculos contraídos – ainda que não seja perceptível para a paciente; as pacientes toleram muito mal a distensão da vagina, explicando o incômodo observado durante o ato sexual.
Num estudo em que se introduzia um balão na vagina, e progressivamente insuflava-se-o; medindo-se sua pressão, verificou-se que as pacientes que se queixavam de dor nas relações sexuais, toleravam menos pressão no balão, quando comparadas àquelas sem queixas de dor nas relações sexuais (Reinhilde Johanna Melles, 2019).
Num outro estudo prospectivo, com 350 mulheres, verificou-se que as mulheres apresentavam dor há pelo menos 2 anos.
A demora para procurar um profissional médico, revelou a grande dificuldade das mulheres para relatarem seus problemas para um profissional. Este tempo de hesitação para se procurar um diagnóstico ou um profissional adequado, afeta significativamente as chances de tratamento e cura do problema, pois a dor, que inicialmente era pequena e intermitente; vai progressivamente se tornando crônica (Lamvu G et cols. Patterns in Vulvodynia Treatments and 6-Month Outcomes for Women Enrolled in the National Vulvodynia Registry—An Exploratory Prospective Study. J Sex Med 15(5): 705, 2018).
Tristemente, estas mulheres têm grande dificuldade em conversar, relatar e achar ajuda para o seu problema; mesmo durante as suas consultas médicas ginecológicas regulares.
Igualmente afetados, 73% dos parceiros destas mulheres vêem-se mais deprimidos, insatisfeitos com suas vidas sexuais e com maior índice de impotência sexual, quando comparados aos parceiros de mulheres que não se queixam de dor às relações sexuais, mostrando o grau de estresse que esta situação representa para a dinâmica do relacionamento do casal (Smith KB, Pukall CF. Sexual function, relationship adjustment, and the relational impact of pain in male partners of women with provoked vulvar pain. J Sex Med 11(5):1283, 2014).
Adicionalmente à dor, mulheres com dor nas relações sexuais apresentam uma diminuição global de todos os aspectos de suas vidas sexuais, com notório menor desejo para relações sexuais, menor amplitude de prazer no orgasmo, menor satisfação sexual e menor frequência de relações (Cherner RA, Reissing ED. A comparative study of sexual function, behavior and cognitions of women with lifelong vaginismus. Arch Sex Behav 42:1605, 2013).
Igualmente importante, elas devem ser orientadas para entender que sua dor é real e tem tratamento, não se tratando de uma condição psicológica ou “inventada” (Braksmajer A: Struggles for medical legitimacy among women experiencing sexual pain: A qualitative study. Women Health. 2017:1–15).
Assim, é triste observar que cerca de 8% das mulheres, com idade entre 18 e 40 anos, têm suas vidas sexuais severamente comprometidas, impedidas pela dor (Harlow BL et cols.: Prevalence of symptoms consistent with a diagnosis of vulvodynia: population-based estimates from 2 geographic regions. Am J Obstet Gynecol. 2014, 210:40-41).
Frequentemente, buscam na resignação de não ter vida sexual ou no isolamento social, a resposta para seu problema (Pukall CF et cols. Vulvodynia: definition, prevalence, impact, and pathophysiological factors . J Sex Med. 2016, 13:291–304.).
Muitas Mulheres têm Impedimentos para se tratarem
Por causa de constrangimentos pessoais, ou por não sentirem abertura para coversarem sobre o assunto com o médico; reconhece-se que muitas pacientes com doe às relações sexuais têm enorme dificuldade em iniciar uma conversa e buscar auxílio sobre problemas sexuais.
Estudos mais detalhados revelam claramente que, muitas pacientes conseguem determinar o início do problema, mas que ao darem pouca importância a ele, percebem um agravamento progressivo.
Algumas vezes, a dor às relações sexuais confunde-se com problemas urinários, tais como o aumento da frequência para urinar ou crises de “cistites”, que podem durar semanas ou meses, mas sem grandes consequências.
Neste estágio da doença, é frequente que as queixas sejam vistas como relacionadas às infecções urinárias, e por isso mesmo, são tratadas com antibióticos, mesmo com o resultado da cultura de urina negativo.
Curiosamente, alguns estudos revelaram que muitas mulheres adultas com dores na Bexiga ou Cistite Intersticial, apresentavam um passado com dor às relações sexuais (Peters KM et cols. AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Urology 71, 634, 2008).
Devido a este histórico, diversas pacientes repetem incessantemente muitos exames e realizam diversos tratamentos com cremes vaginais, que persistentemente retornam, sem aparente motivo.
Infelizmente, inúmeras vezes, outros diagnósticos lhes são dados; retardando um tratamento mais eficaz e adequado (Komlenac N, Hochleitner M. Predictors for Low Frequencies of Patient-Physician Conversations Concerning Sexual Health at an Austrian University Hospital. Sex Med 8:100, 2019).
Surpreendentemente, apenas 60% das mulheres que relatam dor às relações sexuais, procuram atendimento médico ou outra ajuda de qualquer tipo. Destas apenas 52% recebem um diagnóstico, revelando a dificuldade desta parcela de pacientes e seus problemas íntimos (Bergeron S et cols. Female Sexual Pain Disorders: a Review of the Literature on Etiology and Treatment. Current sexual health reports. s11930-015-0053-y (2015)).
Possíveis Causas do Vaginismo
Fatores biológicos
Embora haja vários estudos sugerindo que a dor na vagina possa ser decorrente de fatores psicológicos ou emocionais, os estudos mais concretos e recentes apontam que seria a contração involuntária e hipertônica da musculatura pélvica, a principal causa da dor.
Muitas vezes despercebida, como sendo a causa do problema, a contratura da musculatura pélvica é difícil de ser reconhecida pela paciente e por muitos médicos, requerendo experiência para o adequado diagnóstico, pois não está facilmente acessível ao exame físico, nem tampouco é visível.
Embora se reconheça que a musculatura do assoalho pélvico possa entrar em contratura sem nenhum motivo aparente, infecções vaginais, corrimentos e infecções urinárias (cistites); podem aumentar a densidade de nervos na vagina, diminuindo o limiar da dor e facilitando o desencadeamento de sensações desconfortáveis.
Fatores Psicológicos
Embora se reconheça que a musculatura do assoalho pélvico possa entrar em contratura sem nenhum motivo aparente, infecções vaginais, corrimentos, relações sexuais traumáticas e mesmo experiências emocionais desagradáveis interagem reciprocamente, fazendo que estímulos na vagina, que deveriam ser agradáveis, tornam-se desconfortáveis ou mesmo dolorosos.
A dor na genitália ou vaginismo, frequentemente é entendida como um reflexo condicionado, muitas vezes provocada por uso inadequado de tampões vaginais ou absorventes, relação sexual traumática, estupro ou dificuldade de reconhecimento dos pontos de prazer genital.
Muitas mulheres com dor na genitália apresentam perfis psicológicos marcantemente perfeccionistas, revelando-se mais ansiosas e temerosas de avaliações negativas, com maior dificuldade em discutir seus problemas da esfera sexual (Bergeron S et cols. Female Sexual Pain Disorders: a Review of the Literature on Etiology and Treatment. Current sexual health reports, s11930-015-0053-y (2015)).
Estas características colocam estas pessoas em compasso com o desenvolvimento de situacões, onde a sensibilidade estaria aumentada e rapidamente propensa a se transformar em uma experiência de dor.
Surpreendentemente, 70% das mulheres continuam tendo relações sexuais, apesar do desconforto ou da dor, sensibilizando ainda mais o assoalho pélvico, a cada relação sexual.
O resultado de médio e longo-prazo desta situação seria a piora da dor com contaminação secundária nos níveis de excitação sexual, o que no final provocaria um desinteresse gradativo e progressivo da vida sexual.
Através de um medidor de pressão dentro da vagina, mulheres com dor à penetração vaginal foram testadas quanto ao grau de dor, quando a pressão era aumentada dentro da vagina através da distensão de um dispositivo intra-vaginal.
Surpreendentemente, observou-se que o maior fator para que houvesse diminuição do desconforto ou dor na hora da penetração estava relacionado ao grau de excitação sexual antes da dita penetração, o que era obtido através de filmes eróticos, no caso da pesquisa.
Mulheres que assistiram a filmes muito excitantes toleraram maior pressão dentro da vagina e sentiram mais prazer, ao invés de dor, quando comparadas àquelas sem excitação sexual. Notou-se que a percepção de dor não desapareceu, mas que a dor tornou-se mais tolerável e menos incômoda, ao mesmo tempo que era acompanhada de prazer, revelando a natureza complexa da sexualidade feminina (Melles RJ te cols. The Vaginal Pressure Inducer: A new device to test the (un)pleasurableness and tolerance of vaginal pressure and the influence of sexual stimuli Journal of Sex & Marital Therapy, 2017, 44, 189, 2017).
O estudo ainda revelou que o aumento de pressão dentro da vagina contribui adicionalmente para que um maior grau de excitação subjetiva seja edificada dentro do contexto erótico.
Dor às Relações Sexuais após o Parto
Mulheres, que tiveram parto recentemente, podem ter um breve período de leve desconforto nas relações sexuais, ao retomarem sua vida sexual.
Muitas, no entanto; freiam-se em se queixarem para seus obstetras, como demonstrou um estudo que verificou que somente 15% das mulheres com dor relataram às relações sexuais, relataram a queixa aos seus obstetras (Rosen NO, Pukall C: Comparing the prevalence, risk factors, and repercussions of postpartum genito-pelvic pain and dyspareunia. Sex Med Rev. 2016, 4:126).
Adolescentes e Mulheres jovens são mais vulneráveis a apresentarem Dispareunia
Embora se estime que cerca de 20% das mulheres adultas tenham desconforto à penetração vaginal, as adolescentes e mulheres jovens não se mostraram menos incomodadas. Ao contrário!
Em estudo com 1425 adolescentes, das quais 20% eram sexualmente ativas, 67% relataram que sentiam desconforto ou dor em mais do que 75% das vezes que tinham a vagina penetrada. Surpreendentemente, este mesmo incômodo foi também observado para o uso de absorventes internos, possivelmente demonstrando que o problema se inicia precocemente (Landry T, Bergeron S: How young does vulvo-vaginal pain begin? Prevalence and characteristics of dyspareunia in adolescents. J Sex Med. 2009, 6:927).
O exame físico
O exame físico minucioso, com palpação superficial e forçada, dos vários grupos de músculos do abdômen e da pelve, pode revelar alterações e contraturas que seriam responsáveis pela dor.
Nos casos de Dor Pélvica Crônica ou Cistite Intersticial, o exame da musculatura da pelve e do assoalho pélvico é bem mais sofisticado. Os músculos destas regiões são responsáveis por todos os movimentos da coxa (levantar, jogar a perna para trás, rodar a perna para dentro ou para fora), mas não estão aparentes, e devem ser palpados através de toque vaginal ou retal.
As dores que vêm dos músculos da pelve são mais comuns do que se imagina e podem ser facilmente identificadas por um especialista.
A palpação destes músculos de difícil acesso pode revelar pontos dolorosos e serem a causa de espasmos ou “torcicolos musculares” em grupamentos musculares incomuns no interior da pelve (Gyang A, Hartman M, Lamvu G. Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain: what a gynecologist should know. Obstet Gynecol 121:645,2013). Nestas circunstâncias, muitas mulheres queixam-se de dor no períneo ou na vagina, e que quando estimulados durante uma relação sexual, iniciam ou pioram o nível de dor, levando estas desafortunadas mulheres a terem uma vida sexual arruinada e sofrida.
Tristemente, muitos casos de Dor Pélvica Crônica apresentam antecedentes de experiências sexuais dolorosas ou desagradáveis, estupros, relações sexuais desconfortáveis, que consciente ou inconscientemente, traumatizaram a paciente no passado; e que formaram a causa inicial do espasmo muscular.
Os espasmos musculares da pelve podem durar anos, facilitando a instalação de uma Dor cíclica ou persistente, mas sem causa aparente.
Há grande dificuldade das pacientes em determinarem qual é precisamente o músculo responsável pela dor, e isto as levam a imputarem as crises às comidas, viagens, roupas, etc; numa tentativa inconsistente de relacionar a dor a uma causa e um efeito.
O exame vaginal permite palpar a região da uretra e do trígono, distinguindo-se facilmente, se o problema estaria relacionado à Bexiga ou aos demais órgãos da pelve.
As mulheres, quando meticulosamente examinadas revelam aumento da sensibilidade à dor, temperatura e tato em áreas de diferentes raízes nervosas da pelve, explicando em grande parte a confusão entre os sintomas percebidos por este grupo de pacientes (Sanses T et cols. Sensory mapping of pelvic dermatomes in women with interstitial cystisits/bladder pain syndrome. Neurourolo Urodyn 37: 458, 2018).
Além disto, devido à longa convivência com a dor, estas pacientes mostram um processamento cerebral exacerbado das sensações provenientes do Períneo, Vagina ou Bexiga (Twiss C et cols. Increased startle responses in interstitial cystitis: evidence for central hyperresponsiveness to visceral related threat. J Urol 181: 2127, 2009).
Esta exacerbação do sofrimento promove uma ampliação da sensação de dor, levando muitas pacientes a apresentarem quadros clínicos mais complexos, com sensação de dor generalizada e hipersensibilidade generalizada no corpo.
Estas dores concentram-se, sobretudo nos músculos que têm inserção tendínea na região pélvica e no quadril; e que auxilia ou forma o assoalho pélvico.
Vulvodínea – Dor na Vulva ou Vagina
Cerca de 4% das mulheres adultas apresentam regularmente dor ou desconforto na vagina (Reed BD, Harlow SD, Sen A, et al. Prevalence and demographic characteristics of vulvodynia in a population based sample. Am J Obstet Gynecol 206:170.e1, 2012).
Embora muitas melhorem espontaneamente, outras 4%, que não sentiam nada quando interrogadas no início da pesquisa, se juntarão a estas, num prazo de 1 ano (Reed BD1, Legocki LJ, Plegue MA et cols. Factors associated with vulvodynia incidence. Obstet Gynecol. 2014: 123:225-31) mostrando que, enquanto algumas mulheres têm o desconforto e dor na vagina de maneira regular e constante, outras apresentam variações na intensidade; ou os sintomas simplesmente desaparecem. Quando se vasculhou os motivos que estariam relacionados a dor; o uso de tampão interno, foi o único elemento que se mostrou relacionado ao desconforto vaginal.
Felizmente, a dor na vagina não é intensa. Numa escala de 0 a 10, as pacientes referem-na com intensidade de 2.6, quando não há penetração peniana (Reed BD, Haefner HK, Cantor L. Vulvar dysesthesia (vulvodynia). A follow-up study. J Reprod Med 48:409,2003). Entretanto, muitas mulheres relatam dor de intensidade 5.7, durante ou imediatamente após a penetração vaginal (Gupta A, Woodworth DC, Ellingson BM et cols. Disease-related microstructural differences in the brain in females with provoked vestibulodynia. J Pain 19: 528, 2018).
Notavelmente, dentre as mulheres com queixas de incômodo na vagina, 60% relatam que a dor se inicia somente quando há relação sexual; e os outros 40% referem que a dor já estava presente, mas que se agrava fortemente com a relação sexual (Reed BD, Harlow SD, Sem A et cols. Prevalence and demographic characteristics of vulvodynia in a population-based sample Am J Obstet Gynecol. 206: 170.e1, 2006).
Como em outras condições crônicas, e que causam desconforto, as crises de dor vêm em ondas ou surtos de piora, intercalados com períodos de melhora. Embora muitas mulheres apresentem remissão espontânea, cerca de 20% delas têm dor persistente e de difícil diagnóstico e manejo (Sutton JT et cols. Assessment of vulvodynia symptoms in a sample of U.S. women: A follow-up national incidence survey. J Womens Health (Larchmt) 17:1285,2008).
As características do desconforto na vagina variam bastante.
Características do Incômodo Vaginal em mulheres com diagnóstico de Dor Vaginal (Vulvodínea)
| Queixa | % |
| Irritação | 53% |
| Queimação | 51% |
| “carne viva” | 45% |
| Coceira | 28% |
| Sensação de Pressão | 26% |
| Pontadas | 21% |
| Dor aguda | 21% |
| “Pontadinhas” na Vagina | 8% |
O que mais chama a atenção e surpreende na vulvodínea – dor vaginal; é o grande número de diagnósticos errados, que são dados a estas mulheres, revelando a dificuldade em se diagnosticar apropriadamente a doença.
Diagnósticos dados às mulheres com Desconforto ou Dor Vaginal recorrente
| Diagnósticos dados às mulheres | % |
| Baixo Nível de Hormônios | 40% |
| Infecção por Fungos | 37% |
| Estresse | 11% |
| Queixa Psicológica | 5% |
| Alergia | 2% |
| “Não há nada de errado” | 9% |
Ainda que muitas mulheres tenham dificuldade em descrever o que estão sentindo, resultando num desprezo à queixa por parte de muitos médicos, muitas conseguem caracterizar claramente, que o desconforto estaria no vestíbulo vulvar (ou “entrada” da vagina) (Goldstein AT, Burrows L. Vulvodynia. The journal of sexual medicine. 5:5, 2008).
Quando as mulheres são apropriadamente examinadas, observa-se um aumento da sensibilidade dos nervos genitais (Halperin R, Zehavi S, Vaknin Z et cols. The major histopathologic characteristics in the vulvar vestibulitis syndrome. Gynecologic and obstetric investigation. 59:75, 2005).
Há várias hipóteses para explicar este a dor na genitália.
A mais coerente relaciona a contratura dos músculos pélvicos à percepção de dor na genitália. Alguns estudos revelam que pacientes com queixa de dor vaginal, frequentemente apresentam músculos pélvicos tensos, contraídos e dolorosos (Gupta A et cols. Disease-related microstructural differences in the brain in females with provoked vestibulodynia. J Pain 19: 528, 2018) (Morin M et cols. Heightened Pelvic Floor Muscle Tone and Altered Contractility in Women With Provoked Vestibulodynia. J Sex Med 14:592, 2017).
Em virtude dos músculos estarem mais espásticos e contraídos; estas pacientes toleram muito mal a distensão da vagina, explicando o incômodo observado durante o ato sexual.
Num estudo em que se introduzia um balão na vagina, e progressivamente se insuflava o balão; medindo-se sua pressão, verificou-se que as pacientes que se queixavam de dor nas relações sexuais, toleraram menos pressão no balão, quando comparadas àquelas sem queixas de dor nas relações sexuais (Reinhilde Johanna Melles, 2019).
A Dor Pélvica pode se formar a partir de Experiências Sexuais Traumáticas ou Adversas na Infância ou na Adolescência
Uma série de doenças com nomes diferentes podem se manifestar como Dor Pélvica Crônica.
Dependendo da região do corpo em que a doença é percebida, o nome pode variar de acordo com a especialidade e com o órgão de choque, que mais concentra a dor, mas a origem ou fisiopatologia do problema para várias destas doenças parece ser comum.
Cistite Intersticial (C.I. ou I.C.), Síndrome da Bexiga Irritada, Bexiga Hiperativa (B.H. ou OAB), em mulheres; ou Prostatite Crônica (P.C. ou UCPPS), em homens; representam a mesma entidade na Urologia.
Na Proctologia, mais devotada às doenças do aparelho digestivo, ganha destaque a Síndrome do Intestino Irritado (IBS). Entretanto, outras condições, como dor nos testículos (Orquialgia Crônica), na vagina (Vulvodínia) ou nas coxas (Mialgia) também podem ser manifestações da Dor Pélvica Crônica.
A dor tem papel fundamental na vida do indivíduo, sendo um mecanismo de resposta para a defesa e preservação da vida e dos tecidos orgânicos envolvidos.
A habilidade de sentir ou evitar agressões provenientes do meio externo em que vivemos, pode ser prevenida ou evitada através dos alarmes disparados pela dor, que sinalizam um “perigo para o corpo”.
Neste contexto, a sobrevivência depende desta capacidade, e nos permite codificar aquela agressão e aprender sobre seu significado, permitindo-nos identificá-la e evitá-la em experiências futuras.
Não se sabe exatamente como a dor crônica se inicia, mas se reconhece que algumas áreas do cérebro, em algumas pessoas susceptíveis; são mais ativas e sujeitas a serem ativadas por estímulos pequenos ou normalmente inofensivos (Kairys AE et cols. Increased Brain Gray Matter in the Primary Somatosensory Cortex is Associated with Increased Pain and Mood Disturbance n Patients with Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome. J Urol. 2015; 193: 131–137). Estas pessoas são reconhecidamente caracterizadas como ansiosas ou depressivas, por seus amigos e companheiros.
Neste particular, algumas hipóteses sugerem que este perfil comportamental, até então chamado de “psicológico”, surge numa fase muito precoce da vida; o que vem sendo denominado de Eventos Adversos da Vida.
Alguns estudos contemporâneos vêm se acumulando e revelando as maneiras como se formam as emoções de um indivíduo. Diante de alguns traumas ou estímulos positivos, o cérebro se modifica para construir estas emoções, e sua consequente memória.
Insultos ou traumas ocorridos em fases muito precoces da vida (muitas delas, quando não podem ser lembradas; antes dos 2 anos de idade), podem causar uma marcação dos circuitos neurológicos imaturos ou virgens; que ficariam alterados e permanentemente sensibilizados, pelo resto da vida.
A memória desta experiência ruim ou desagradável; pode ser reativada inconscientemente, toda vez que o indivíduo voltasse a ter estresse, reforçando sua percepção de dor ou incômodo.
A repetição do estresse gradativamente consolidaria estes circuitos neurológicos; agora já hipersensibilizados; galvanizando-os e facilitando cada vez mais sua reativação, para a próxima vez. Desta maneira, gradativamente, o que seria uma sensação incômoda, mudaria para sensação de dor.
Durante a infância ou puberdade, estes circuitos nervosos hiperativados, vão se desalinhando permanentemente, aumentando a ansiedade; e diminuindo a capacidade do indivíduo em lidar com outros estresses (Herringa RJ et cols. Childhood maltreatment is associated with altered fear circuitry and increased internalizing symptoms by late adolescence. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S.A. 110, 19119, 2013).
Paralelamente, a atividade do Sistema Nervoso Autônomo – que controla o funcionamento dos órgãos internos; e que divide e utiliza concomitantemente muitos dos circuitos nervosos excitados; também ficaria hiperexcitado (Mayer EA et cols. Towards a systems view of IBS. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 12, 592e, 2015).
Ainda não se sabe exatamente, quantas vezes ou com que intensidade, estes circuitos precisariam ser ativados ou excitados, para que uma experiência desagradável transmute para a sensação de dor.
A vivência de algo desagradável; e sua subsequente migração para a sensação de dor varia de pessoa para pessoa.
Na pelve ou genitália, este processo parece ser mais complexo, pois existe a sobreposição de vários órgãos e sistemas, que utilizam os mesmos circuitos nervosos.
Estudos científicos com mulheres que já tinham diagnóstico de Cistite Intersticial ou Dor Pélvica Crônica, quando estudadas com questionários médicos-padrão para medir traumas sociais na Infância (Childhood Traumatic Events Scale – C.T.E.S.) verificaram que 18% destas mulheres apresentavam antecedentes de experiências dolorosas na pelve na infância ou na puberdade, enquanto que somente 8% das mulheres sem dor, referiram estes traumas. Embora surpreendente, os números parecem subestimados; pois a lembrança de traumas ocorridos na infância pode não ser precisa, quando medidos por questionários na vida adulta (Peters KM et cols. Fact or Fiction—Is Abuse Prevalent in Patients With Interstitial Cystitis? Results From a Community Survey and Clinic Population. J Urol 178:891, 2007).
Noutro estudo com 87 mulheres também com diagnóstico já estabelecido de Cistite Intersticial, metade das pacientes relataram algum grau de abuso, trauma ou fato marcante que envolveu a pelve ou genitália durante a infância ou adolescência (Peters KM et cols. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Urology 71, 634, 2008).
Clemens e seus pesquisadores, estudando pacientes nos USA, através das anotações feitas em prontuários eletrônicos, descobriram que havia uma chance 9X maior das pacientes com diagnóstico com Cistite Intersticial revelarem indícios de trauma sexual na infância ou na adolescência do que as mulheres sem o diagnóstico, demonstrando uma forte associação causal, estatisticamente relevante (Clemens JQ et cols. A Case-Control Study of Medical Comorbidities in Women With Interstitial Cystitis. J Urol 179:2222, 2008).
Não se sabe por que algumas pessoas referem dor na Bexiga, enquanto outras, também com queixas de dor abdominal, concentram a queixa de dor no intestino, na genitália ou até mesmo no peito. Reconhece-se no entanto que, na pelve; o reto, o intestino, o útero e a Bexiga, compartilham a mesma inervação, e sensações que começam num órgão, podem facilmente se misturar e se manifestarem em outros (Bradford K et cols. Association Between Early Adverse Life Events and Irritable Bowel Syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012; 10: 385–390).
Similarmente, insultos sexuais na infância podem causar experiências vivenciais negativas, que levam a aversões aflitivas; e posteriormente dor.
Experiências traumáticas ou desagradáveis durante o longo período de aprendizado de uma criança para urinar ou evacuar, podem desarranjar os caminhos naturais e as conexões neurais envolvidas no aprendizado para urinar ou evacuar.
Este processo que em média leva de 2 a 7 anos (tempo que uma criança leva para controlar os esfíncteres, controlar seus desejos e ajustar socialmente o tempo para urinar e evacuar) causa alterações epigenéticas nos circuitos de estresse cerebral, modificando permanentemente o funcionamento do cérebro e facilitando que um adulto seja mais vulnerável a dor (Bale TL, Baram TZ, Brown AS et col. Early Life Programming and Neurodevelopmental Disorders. Biol Psychiatry 2010; 68: 314–319).
O estresse regular ou repetido, de ansiedade, agrava a experiência sensorial, facilitando para que ela seja percebida como dor (Anderson RU, Orenberg EK, Chan CA et cols. Psychometric profiles and hypothalamic-pituitary-adrenal axis function in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 179:956,2008). Observa-se assim, grande relação entre histórias de abuso sexual e o desenvolvimento da Dor Pélvica ou problemas urinários. Se esta relação é causal ou apenas uma coincidência, ainda precisa ser determinada, mas é certo que quando há traumas na área genital, agravados por estresse psicológico, há uma sensibilização das vias neuronais que conduzem a percepção de dor destas áreas (Allaire C et cols. Chronic pelvic pain in an interdisciplinary setting: 1-year prospective cohort. Am J Obstet Gynecol 218 :114.e111, 2018), passando a ser um problema na vida adulta, manifesta como infecções urinárias de repetição, obstipação intestinal, dor às relações sexuais, aumento na intensidade da vontade de urinar.
Pesquisas sólidas revelam que a ínsula anterior (região do cérebro responsável por classificar se um estímulo é pernicioso ou não) e o córtex médio-anterior do cíngulo estão mais ativados e sensibilizados em mulheres com Dor Pélvica Crônica (Downar J, Mikulis DJ, Davis KD. Neural correlates of the prolonged salience of painful stimulation.Neuroimage. 2003; 20: 1540–1551). Estas mulheres apresentam um nível de ansiedade e de atenção à dor maior do que a de outras pessoas; novamente sugerindo que adversidades inconscientes da infância ou da vida adulta podem ter consequências muito mais complexas e duradouras do que antes imaginado.
Como dizia Freud, “as memórias são como estrelas, estão sempre lá, mas só podem ser vistas a noite”.
Diferenças de Ocorrências de Adversidades na Vida Infantil entre Mulheres com ou sem Dor na Bexiga/Pélvis na Vida Adulta
| Característica do antecedente pessoal estudado | Valor estatístico(p) | ||
| ABUSO | Controles | Com Dor Pélvica | |
| Físico | 15% | 43% | 0.001 |
| Emocional | 33% | 62% | 0.003 |
| Sexual | 23% | 55% | <0.001 |
| PROBLEMA DOMÉSTICO | |||
| Uso de droga | 25% | 45% | 0.035 |
| Parente com doença mental | 30% | 35% | 0.7 |
| Testemunhou violência doméstica | 85% | 35% | <0.01 |
| Pais separados | 30% | 48% | 0.06 |
Krantz et cols. AUGS-2016
Tratamento
O tratamento do Vaginismo/Vulvodínea varia.
O médico e a paciente não se devem enganar, achando que a dor na região genital seja decorrente de uma infecção, sem comprovação adequada. Tratamentos repetidos com antibióticos podem já indicar a natureza distinta da causa da queixa genital.
Estudos de acompanhamento da prática médica para esta condição mostram que 73% das pacientes receberam mais de um tratamento, e apresentavam a dor há mais de 2 anos, revelando uma deficiência em se fazer o diagnóstico apropriado, o que pode comprometer a chance de cura, pois muitos casos podem evoluir para dor crônica – mais difícil de reverter.
Terapias Conservadoras e Comportamentais
Tratamentos mais simples com exercícios perineais, cremes e psicoterapia podem ajudar em casos mais leves, mas os resultados podem demorar anos até que a via sexual possa ser retomada.
Casos mais graves geralmente são recalcitrantes a estes tratamentos mais simples, e por causarem expectativas frustradas podem levar muitas pacientes a desistirem de ter uma vida sexual adequada.
Anestésicos locais
Pode-se tentar a dessensibilização ou anestesia temporária da genitália com cremes anestésicos.
Hormônios
Alguns casos podem responder ao uso tópico de cremes de estrógeno, sobretudo se a causa da dor estiver relacionada ao ressecamento vaginal promovido pela menopausa.
O creme hormonal tem a capacidade de restaurar o pH vaginal e promover espessamento da mucosa, habilitando as glândulas a produzirem a secreção mínima natural da vagina. O tratamento pode levar 4 semanas ou mais para revelar seus resultados.
Anti-Inflamatórios
Como já se detectou que pacientes com dor genital apresentam níveis aumentados de citoquinas e interleucina na região da genitália, os anti-inflamatórios podem trazer benefícios em alguns casos.
Toxina Botulínica (Botox©)
A aplicação de Botox© na vagina e na musculatura do assoalho pélvico provou-se eficaz para casos selecionados.
Como mencionado nas linhas acima, e em outras matérias deste site (ler em “Dor Pélvica Crônica”), o Vaginismo pode estar relacionado à hiperatividade da musculatura do Assoalho Pélvico.
Em algumas pacientes, esta musculatura simplesmente não se relaxa, ou até mesmo se contrai, quando se está prestes a urinar, evacuar ou ter relações sexuais. A dor provocada pela vagina, já fechada e contraída; ou a antecipação da dor; revela a complexa relação entre os elementos psicológicos e biológicos, que fazem da doença uma condição difícil de diagnosticar e tratar.
A Toxina Botulínica (Botox©) tem a capacidade de inibir os receptores de dor, bloquear espasmos musculares da musculatura do períneo, ao mesmo tempo em que anestesia permanentemente as vias aferentes de dor.
Tendo em mente que o vaginismo apresenta um amplo espectro de dor e dificuldade de tolerar relações sexuais, casos moderados ou severos podem ser tratados com aplicação de Botox©.
Casos em que a penetração não pode ser consumada, conseguem voltar a ter relações num intervalo de 2 semanas a 3 meses, na medida que a medicação consolida seu efeito, atingindo 95% de sucesso para um retorno à vida sexual (Peter PT. Botox Treatment for Vaginismus.Plastic and Reconstructive Surgery: 124; 455e, 2009) (Brin MF, Vapnek JM. Treatment of vaginismus with botulinum toxin injections. Lancet 349: 252,1997).
Alguns estudos mostraram que os resultados são muitíssimos promissores e sustentados (Shafik A, El-Sibai O. Vaginismus: Results of treatment with botulin toxin J Obst Gyn 20, 300, 2000). Em 24 mulheres que já tinham sido tratadas e não tiveram sucesso, Ghazizadeh and Nikzad trataram com Botox e tiveram 96% de sucesso para que as mulheres voltassem a ter vida sexual com penetração vaginal após 1 semana (S. Ghazizadeh, M. Nikzad. Botulinum toxin in the treatment of refractory vaginismus. Obstet Gynecol, 104: 922, 2004). Outro estudo com 241 mulheres, que já tinham tido falhas com tratamentos anteriores, revelou que 71% delas conseguiram ter relações sexuais sem nenhuma dor após 6 semanas.
Medicações Sistêmicas
Reconhece-se claramente que a presença constante, regular ou repetida de episódios de dor gradativamente altera os circuitos cerebrais, sensibilizando-os, muitas vezes; de maneira irreversível. O uso de antidepressivos, modulares de dor e anticonvulsivantes atuam como neuro-moduladores destes circuitos, dessensibilizando-os.
Assim antidepressivos tricíclicos constituem-se em poderoso recurso para o controle da moléstia, embora se reconheça que os resultados variem bastante.
Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico da dispareunia é um recurso útil, mas deve ser considerado após outros tratamentos conservadores terem falhado.
Num estudo raro nesta literatura, 70 mulheres com dor na vagina apresentavam dor nível 9 (máximo 10).
Após a cirurgia verificou-se que a dor regrdiu para nível 3, com apenas 2 casos relatando que o nível de dor ficara inalterado.
A tensão na região da vagina e vulva diminuiu em 85% refletindo o grau de melhora e a restauração da vida sexual nestas mulheres.
Quando se verificou o nível de contração da metade inferior da musculatura do períneo, através de eletromiografia (EMG); observou-se que as mulheres que apresentavam menor índice de atividade contrátil da musculatura do períneo, eram aquelas que mais melhoraram com a cirurgia; confirmando a hipótese de que a origem da dor nestas mulheres está relacionada à contração involuntária e aumento da tensão na musculatura do períneo. Estas observações permitiram que 80% dos casos reestabelecessem uma vida sexual regular. Embora o incômodo não tenha desaparecido por completo, 91% delas relataram que recomendariam a cirurgia como forma de tratamento; e se necessário, repetiriam o procedimento (Tommola P et cols. Long-term follow up of posterior vestibulectomy for treating vulvar vestibulitis. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 90 1225–1231, 2011).