por Dr. Paulo Rodrigues
Ao contrário do esperado, a impotência sexual de algum grau, é uma condição muito comum entre os homens, afetando cerca de 40% dos adultos nos Estados Unidos (Johannes CB et cols. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 year old: longitudinal results from the Massachusetts male aging study. J Urol 163:460–463, 2000).
Este índice tende a aumentar com a idade, em decorrência de outros fatores que incidem com o envelhecimento, e tendem também a prejudicar a micro-circulação peniana.
“Disfunção sexual representa a inabilidade de atingir ou manter uma ereção capaz de permitir penetração vaginal”
Como esta definição em mente, estima-se que cerca de 152.000.000 de homens tenham dificuldade sexual (McKinlay JB. The worlwide prevalence and epidemiology of erectile dysfunction. Int J Impot Res 12 (suppl): S6, 2000), prevendo-se que em 2025 cerca de 320.000.000 sofrerão deste mal, visto que o diabetes, obesidade, hipertensão e estresse estão em franca ascensão.
Disfunção Sexual na Terceira Idade
Surpreendentemente,o estudo de acompanhamento do envelhecimento na cidade de Boston, feito com 5.000 homens revelou que a dificuldade para se atingir uma ereção adequada inicia-se muito cedo, atingindo cerca de 5% dos homens aos 40 anos, e 15% aos 70 anos (Feldman HA et cols. Impotence and its medical and psychological correlates: results of the Massachussets male Ageing Study. J Urol 151: 54, 1994).
Esta dificuldade em ter uma vida sexual plena atinge os homens adultos de maneiras diferentes, alguns relatando dificuldade de ereção leve, enquanto outros não apresentam nenhum grau de ereção, sendo por isso mesmo; classificados como impotência sexual grave.
Em outra pesquisa feita na Holanda, os índices de dificuldade de ereção foram mais alarmantes ainda, observando-se que 22% dos homens com 50 anos e 54% dos homens com idade entre 70 e 78 anos queixavam-se de total ausência de ereção (Blanker MH et cols. Erectile and ejaculatory dysfunction in a community-based sample of men 50 to 78 years-old: prevalence, concern and relationship to sexual activity. Urology 57: 763, 2001).
Alterações Naturais no pênis relacionadas à Idade
A ereção ocorre através da ativação intricada de uma rede neuronal, pela qual há um relaxamento da esponja contida nos corpos cavernosos, que ao se relaxarem, permitem que o fluxo de sangue aumentado no pênis, fique retido e acumulado nesta esponja – Corpos Cavernosos.
Os impulsos nervosos que caminham pelas redes simpáticas e parassimpáticas fazem com que as células liberem óxido nítrico (NO) com marcante efeito dilatador dos corpos cavernosos.
O envelhecimento por si só, já provoca uma diminuição do fluxo sanguíneo no interior do pênis, conforme demonstrou o estudo de Chung (Chung WS et cols. The impact of agingon penile hemodynamics in normal responders to pharmacological injection; A Doppler sonographic study. J Urol 157: 2129, 1997), mas doenças que contribuem para que os vasos sanguíneas fiquem enrijecidos ou “entupidos”, tais como diabetes, hipertensão, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperuricemia e tabagismo; ou em que os sistemas neuronais não transmitam adequadamente os impulsos nervosas (Doença de Parkinson, Esclerose múltipla, etc); contribuem adicionalmente para a piora da qualidade da ereção.
Adicionalmente, as quedas da testosterona total ou livre, decorrentes da idade, podem contribuir mais com a diminuição do desejo sexual, do que resultar em queda acentuada da qualidade da ereção (Davidson JM et cols. Hormonal replacement and sexuality in men. Clin Endocrinol Metabol 11: 599, 1982).
Correlação entre impotência Sexual e Doenças cardíacas
Cabe ressaltar a íntima associação entre impotência sexual e as doenças cárdio-vasculares, muitas vezes decorrentes de níveis elevados de colesterol, hipertensão arterial, diabetes, síndrome metabólica, obesidade, depressão e sedentarismo, que afetam negativamente o endotélio (Jackson G et cols. Erectile dysfunction and coronary artery disease prediction: evidence-based guidance and consensus. Int J Clin Pract 64:848–857, 2010).
O endotélio é a camada de células que reveste internamente os vasos sanguíneos de todo o organismo, e também dos corpos cavernosos.
As doenças citadas promovem espessamento da íntima do endotélio, levando à oclusão dos vasos sanguíneos, por diminuir o diâmetro das artérias.
O entendimento de que este processo resulta em piora geral da circulação, mas se manifesta primeiramente pela disfunção peniana, levou ao reconhecimento, de que a Impotência Sexual deveria ser reconhecida como um sinal precoce do risco aumentado para doenças circulatórias.
Este processo, que é progressivo e lento, frequentemente é silencioso, e explica porquê homens com impotência sexual apresentam maior índice de infarto coronariano, hipertensão, derrames cerebrais e diabetes, enquanto o inverso também é verdadeiro.
Isto é, a impotência sexual pode representar o primeiro alerta de uma doença cardíaca mais grave, que ainda não se manifestou. Esta última afirmação tem importância capital, pois muitos homens procuram o médico pela primeira vez, não por se sentirem mal, mas por se sentirem incomodados ou vexados pela impotência sexual (Montorsi Pet cols. Association between erectile dysfunction and coronary artery disease: matching the right target with the right test in the right patient. Eur Urol 50:721–731,2006).
De fato, sabe-se que a impotência sexual precede um eventual derrame cerebral, infarto agudo do miocárdio ou mesmo uma oclusão arterial periférica de 2 a 5 anos antes de citado evento acontecer, o que demonstra a espetacular oportunidade de se reconhecer e tratar uma doença, com 2 a 5 anos de antecedência, antes que ela se manifeste (Vlachopoulos C et cols. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with erectile dysfunction. A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 6:99–109, 2013).
Embora a aterosclerose afete a circulação homogeneamente, o “entupimento” gradual da circulação manifesta-se em diferentes fases e em diferentes órgãos.
Quando o lúmen da artéria está obstruído de 50 a 75% do diâmetro, a limitação ao fluxo sanguíneo começa a se manifestar.
Como há artérias de diferentes diâmetros, as manifestações clínicas variam para cada órgão ou função. Artérias penianas mais finas apresentam dificuldades de irrigação mais precocemente, que as artérias de maior calibre, significando um sinal típico de “ponta do Iceberg”.
Entretanto, como a doença frequentemente é progressiva, reconhece-se que a evolução de longo prazo, caracterizando uma doença crônica, afeta mais marcantemente a função sexual, que doenças agudas.
No desenho abaixo, verifica-se que o número de obstruções dos vasos coronarianos praticamente não sofre alteração, quanto a prevalência de Impotência Sexual, se comparado com obstruções coronarianas agudas. Em outras palavras, as doença crônica (tabagismo, hipertensão, colesterol ou triglicérides altos) implicam em maior chance de Impotência Sexual e infartos cardíacos, a despeito do número de vasos sanguíneos afetados.
O questionário de desempenho sexual (IIEF) estabelece de maneira objetiva o grau de performace sexual. As 5 perguntas sobre a qualidade da ereção – sua firmeza, rigidez, etc; validam numa escala de 1 a 5, um total de escore decrescente 1 a 25,onde 1 significa totalmente impotente e 25 totalmente potente.
Pergunta 1
Quão confidente você se sente em obter e manter sua ereção?
| Muito baixo | Baixo | Moderado | Alto | Muito alto |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Pergunta 2
Quando você tem uam relação sexual, quanto rígido é sua ereção para manter uma penetração vaginal?
| Nunca | Quase nunca | Algumas vezes | Muitas vezes | Sempre ou Quase sempre |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Pergunta 3
Durante uma relação sexual, quão frequente você é capaz de manter a ereção após ter penetrado sua parceira?
| Não tento penetrar | Quase nunca | Algumas vezes | Muitas vezes | Sempre ou Quase sempre |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Pergunta 4
Durante a relação quão difícil é manter a ereção até o final?
| Não tento | Extremamente difícil | Muito difícil | Um pouco difícil | Sem dificuldades |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Pergunta 5
Quando você tenta relações sexuais, quão frequente a relação é satisfatória para você?
| Quase nunca ou nunca | Poucas vezes | Algumas vezes | Muitas das vezes | Sempre ou quase sempre |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Considera-se impotente, homens cujos desempenhos medidos pelo questionário, seja menor que 21.
Avaliações da Impotência sexual em Homens
| Escore do questionário – IIEF | |
| Totalmente potente | 22 a 25 |
| Impotência leve | 17 a 21 |
| Impotência leve para moderada | 12 a 16 |
| Impotência moderada | 8 a 11 |
| Impotência severa ou grave | 1 a 7 |
Interessante notar, que a nota do questionário se relaciona diretamente com as doenças cárdio-vasculares; isto é, quanto maior a nota, menor a chance de se ter doenças cárdio-circulatórias (Solomon H et cols. Relation of erectile dysfunction to angiographic coronary artery disease. Am J Cardiol 91:230–231, 2003).
Dentre os pacientes com doenças cárdio-vasculares, tais como que tiveram ou terão infarto, 47 a 75% dos casos queixam-se de impotência sexual (Montorsi F et cols. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Eur Urol 44:360–364, 2003).
Num estudo prospectivo, pacientes com diagnósticos estabelecidos de doenças cárdio-vasculares, a ocorrência de impotência sexual foi de 47%, enquanto que somente 22% da população em geral, queixou-se de disfunção sexual (Jackson G. Erectile dysfunction: a marker of silent coronary artery disease. Eur Heart J 27:2613–2614, 2006).
Em pacientes que tiveram infarto agudo do miocário e que realizaram cine-angio-coronariografia (cateterismo cardíaco) para se verificar como estavam as coronárias nestes pacientes; naqueles que mostravam que somente uma das coronárias estavam obstruídas (entupidas) 22% dos pacientes relataram dificuldade de ereção grave, mas 55% dos pacientes relatavam vida sexual muito ruim, quando mais de uma coronária estava obstruída no cateterismo coronariano (Montorsi P et cols. Association between erectile dysfunction and coronary artery disease. Role of coronary clinical presentation and extent of coronary vessels involvement: the COBRA trial. Eur Heart J 27: 2632–2639, 2006).
Estes estudos, e outros; demonstram claramente que a impotência sexual representa uma manifestação precoce de uma doença cardíaca, que ainda não se manifestou, ou que está às vistas de se manifestar.
Testes de corrida na esteira (Teste de Estresse Cardíaco ou Ergométrico) realizados em pacientes com queixa de Impotência Sexual mostram-se positivo; ou seja, a isquemia miocárdica fica evidente, com falta de oxigenação do miocárdio quando se faz exercício; em 22 a 56% dos casos com Impotência Sexual.
Estes mesmos pacientes, quando se submetem a cine-angio-coronariografia (cateterismo cardíaco), revelam evidente obstrução (entupimento) das coronárias em 90% dos casos (Jackson G & Padley S. Erectile dysfunction and silent coronary artery disease: abnormal computed tomography coronary angiogram in the presence of normal exercise ECGs. Int J Clin Pract 62:973–976, 2008)(Vlachopoulos C et cols. Prevalence of asymptomatic coronary artery disease in men with vasculogenic erectile dysfunction: a prospective angiographic study. Eur Urol 48:996–1002, 2005).
Qual o risco de eu ter um Infarto no futuro, se tenho Impotência Sexual?
A Impotência Sexual é uma das poucas condições clínicas que apresentam risco independente para o Infarto do miocárdio.
Num estudo com 92.700 pacientes com Impotência Sexual, acompanhados por 6 anos, verificou-se que a chance de se ter infarto agudo do miocárdio aumentava em 62%, quando os homens se queixavam de Impotência Sexual; e em 25%, quando se considerava a chance de morte por qualquer outra causa cárdio-vascular (Vlachopoulos C et cols. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with erectile dysfunction. A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 6:99–109, 2013).
Mais importante; esta capacidade de prever os riscos de óbito ou infarto agudo do miocárdio eram mais evidentes em homens mais jovens, onde o risco de óbito por doenças cardíacas, obviamente é menor.
Assim, averiguar a vida sexual do homem, possibilita verificar como está sua saúde de maneira geral, muitas vezes demonstrando e correlacionando-se com doenças que ainda não se manifestaram; mas que está ocultas, criando uma oportunidade de tratá-las, antes que a doença de maior risco leve a desdobramentos mais sérios.
De acordo com os estudos apresentados, a manifestação de Impotência Sexual precede a manifestação de uma doença cardíaca em 2 a 5 anos; criando portanto, uma oportunidade para reversão do quadro circulatório e sexual a partir de uma visita médica improvável (Jackson G et cols. Erectile dysfunction and coronary artery disease prediction: evidence-based guidance and consensus. Int J Clin Pract 64:848–857, 2010).
Outro estudo de observação em homens acompanhados para tratamento de próstata permitiu averiguar como estes homens evoluíam quando se queixavam de Impotência Sexual, já que por participarem do estudo médico, tinham visitas médicas regularmente agendadas, e se não compareciam, um contato telefônico era feito, motivando-os a comparecer na consulta. Pôde-se constatar que a ocorrência de angina, derrame cerebral, infarto ou outro evento cárdio-vascular aumentava, na medida em que estes homens queixavam-se de dificuldades de ereção.
O estudo sugere fortemente que homens com queixa de Impotência Sexual deveriam ser investigados a fim de afastar possíveis causas ocultas, mas associadas à doenças do sistema circulatório (Thompson I et cols. Erectile Dysfunction and Subsequent Cardiovascular Disease, JAMA,23: 294, 2005).
Gasto de Energia na Relação Sexual e Preparo físico
Embora surpreendente, uma relação sexual implica num exercício físico considerável, que somente pessoas com bom preparo físico muiitas vezes conseguem exercer.
Assim, homens sem condicionamento físico, adquirido pela prática esportiva ou exercícios físico regulares, constituem uma população de alto risco para ter um infarto durante o ato sexual.
Para se ter uma ideia, uma relação sexual com uma parceira regular eleva os batimentos cardíacos a 130 batimentos/minuto, embora a pressão arterial sistólica raramente ultrapasse 170 mmHg, correspondendo a andar 1,5 Km ou subir 2 lances de escadas em 10 segundos (Levine GN et cols. Sexual activity and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 125:1058–1072, 2012).
Deficiência de Testosterona e Impotência Sexual
Um dos elementos contribuintes para que a Impotência sexual se instale é a baixa concentração de Testosterona
Níveis baixos de Testosterona promovem aumento dos níveis colesterol total e LDL de colesterol (“colesterol maligno”). Associa-se também a agentes pró-inflamatórios, agravando as disfunções endoteliais (revestimento interno das artérias) que diminuem sua elasticidade, e aumentam a quantidade de cálcio arterial, enrijecendo as artérias de maneira generalizada (Carson CC III, Rosano G. Exogenous testosterone, cardiovascular events, and cardiovascular risk factors in elderly men: a review of trial data. J Sex Med 9:54–67, 2012).
Este cenário de piora da elasticidade das artérias, frequentemente correlaciona-se com doenças cárdio-vasculares graves, aumentando o risco de infartos, hipertensão e derrames cerebrais. Tendo em vista esta relação, verifica-se de fato que, a diminuição da Testosterona correlaciona-se com maior risco de infarto e derrames cerebrais, enquanto que níveis altos de Testosterona mostram propriedades cárdio-protetoras em homens mais velhos, surgindo argumentação para que se faça reposição hormonal com o avançar da idade (Corona G et cols. Hypogonadism as a risk factor for cardiovascular mortality in men: a meta-analytic study. Eur J Endocrinol 165:687–701, 2011). Embora tal argumentação não possa ser claramente afirmada e amplamente adotada, estudos mais recentes abrem espaço para especulação sobre este efeito, e uma aceitação mais permissiva deste propósito.
Impotência Sexual e Estilo de Vida
Uma vez identificado, pacientes com queixa de impotência sexual que apresentem fatores de risco para doenças cárdio-vasculares, devem realizar tentar modificar suas rotinas de vida, com o intento de alterar, reverter ou mesmo parar, as lesões vasculares progressivas relacionadas com a deterioração da árvore circulatória.
Neste pormenor, diversos estudos confirmam a melhora do desempenho sexual após se tratar a hipertensão, os níveis de colesterol, triglicérides, Diabetes mellitus, com medicações. Entretanto, é a interrupção do tabagismo, quando presente; que se apresenta como o fator mais importante para a melhora do desempenho sexual.
Adicionalmente, a prática de exercícios moderados e regulares colabora com o desempenho do aparelho cárdio-circulatório, não só melhorando o desempenho sexual, mas também diminuindo o risco de infarto e derrame cerebral – AVC.
Enquanto o tabagismo aumenta o risco de morte em 1,5 X (Ockene JK et cols. The relationship of smoking cessation to coronary heart disease and lung cancer in the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Am J Public Health 1990; 80: 954, 1990) e a chance de ter impotência sexual em 4x (Derby CA et cols. Modifiable risk factors and erectile dysfunction: can lifestyle changes modify risk? Urology 56: 302, 2000), parar de fumar por 1 ano reduz o risco de morte em 40% e após 10 anos em 60%, quando comparado àqueles que não pararam (Ockene JK et cols. The relationship of smoking cessation to coronary heart disease and lung cancer in the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Am J Public Health 1990; 80: 954, 1990).
Similarmente, estar acima do peso também aumenta o risco de morte por infarto, assim como de impotência sexual (Cho YG et cols. The relationship between body fat mass and erectile dysfunction in Korean men: Hallym Aging Study. Int J Impot Res 21: 179, 2009).
Num estudo com 110 homens obesos (Esposito K et cols. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA 291: 2978, 2004), sem Diabetes mellitus ou colesterol aumentado, orientou-se que 55 fizessem dieta e exercícios moderados (tratados), enquanto outros 55 não receberam a orientação para modificarem seu estilo de vida (não-tratados) por 2 anos, pôde-se observar que aqueles que modificaram suas vidas perderam mais peso, fizeram mais exercícios (195 minutos X 84 minutos)perderam peso, e apresentaram expressiva melhora no índice de desempenho sexual medido pelo Escore de Impotência sexual – IIEF, demonstrando que os exercícios e mudanças de hábitos, tem grande impacto na performance sexual dos indivíduos.
Impotência Sexual e Medicações
Nas situações em que as modificações do estilo de vida não promovam melhora da performance sexual, deve-se pesquisar se alguma doença está agindo como pano de fundo para que o desempenho sexual esteja comprometido.
Neste particular o Diabetes mellitus, tem expressivo impacto no desempenho sexual e deve ser exaustivamente afastado. Considera-se que 2 tomadas de glicemia de jejum acima 100, seja indicativo de Diabetes mellitus. A hemoglobina glicosilada elevada não é diagnóstico de Diabetes mellitus, mas é fortemente indicativa e correlaciona-se com a doença vascular periférica e a severidade da Impotência Sexual (Selvin E et cols. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 141: 421, 2004).
Um controle melhor e regular dos níveis glicêmicos relaciona-se com uma melhor performance sexual (Dluhy RG et cols. Intensive glycemic control in the ACCORD and ADVANCE trials. N Engl J Med 358:2630, 2008).
Igualmente, níveis elevados de colesterol, mas particularmente de LDL, devem ser combatidos com medicamentos estatínicos, à procura de baixar os níveis. Reduções de 30-40% nos níveis de colesterol, refletem-se em reduções de 40% do risco de infarto em 5 anos (Grundy SM et cols. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment III Panel guidelines. Circulation 110: 227, 2004).
Se o Diabetes mellitus e os níveis elevados de colesterol podem representar aumento de risco para infarto e Impotência sexual, igualmente a hipertensão arterial aumenta o risco de infarto, acidente vascular cerebral – AVC e Impotência Sexual.
A impotência sexual é muito mais freqüente em pacientes com hipertensão arterial do que em pacientes sem hipertensão, refletindo claramente a deterioração vascular que a hipertensão promove em toda a árvore vascular. Interessante notar, que mesmo pequenas reduções nos níveis de hipertensão tal com 5 mmHg, refletem-se em redução de 21% do risco de infarto e de 34% para AVC (Law M et cols. Lowering blood pressure to prevent myocardial infarction and stroke: a new preventive strategy. Health Technol Assess 7: 1, 2003).
Infelizmente, muitos pacientes justificam a interrupção do tratamento de drogas anti-hipertensivas por perceberem que algumas destas drogas podem estar relacionadas à Impotência sexual, mas se esquecem que os estudos a este respeito são conflitantes, e não bem desenhados; e que o não-tratamento, inevitavelmente incorrerá em agravamento da Impotência sexual.