por Dr. Paulo Rodrigues
Introdução
Mais de 200.000 cirurgias para tratamento de prolapsos genitais são realizadas por ano nos Estado Unidos. Estima-se que estas cifras aumentarão devido ao aumento da expectativa de vida, e que cerca de 17% dos casos já operados necessitarão de nova cirurgia decorrente de recidiva do problema (Clark AL et cols. Epidemiologic evaluation of reoperation for surgically treated pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 189:1261, 2003).
Dentre os prolapsos genitais determinado pelo afrouxamento dos ligamentos e fáscias que contêm e mantêm os órgãos pélvicos em posição as enteroceles designam aquelas hérnias genitais por onde oi intestino delagdo se exterioriza pela vagina. Cerca de 11% das mulheres até os 80 anos sofrerão um tratamento cirúrgico para corrigir esta frouxidão músculo-ligamentar decorrente da idade, mas agravada pela gravidez, resultando em prolapso genital (Olsen AL et cols. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 89:501,1997).
As pressões dentro da cavidade abdominal distribuem-se irregularmente, mas se anulam de maneira a que os órgãos pélvicos permaneçam em suas posições.
Quando os tecidos que amortecem as pressões intra-abdominais sofrem desgastes decorrentes da idade ou da gravidez, as pressões intra-abdominais podem não se anular harmonicamente, levando a vagina a sofrer pressões que promovem uma herniação pelo intróito vaginal.
Este processo de deterioração das “amarras” que sustentam os órgãos pélvicos em suas posições produz saculações que tendem a se agravar com o decorrer do tempo, piorando os efeitos que resultam em hérnia.
Quando o espaço entre o reto e o útero recebe esta pressão o intestino delgado pode se imiscuir no espaço entre ambos formando uma enterocele.
O sintoma clínico mais evidente é o importante abaulamento vaginal exterior, que se manifesta insidiosamente para na fase final tornar-se incômodo e facilmente notável pelo introito vaginal. Não é incomum haver úlceras, algumas vezes hemorrágicas; na mucosa da vagina prolapsada, decorrente da permanente exteriorização da enterocele e seu contato com as roupas íntimas. Outras manifestações menos óbvias, tais com alteração do hábito intestinal, dor na região supra-púbica, infecções urinárias, diarréias e dor nas pernas, podem acompanhar o quadro, e embora não se esteja certo sobre isto; é provável que ocorra por estiramento das estruturas vizinhas, tais como o peritôneo ou as raízes nervosas sacrais.
Embora possa ocorrer com o útero em posição, o prolapso do intestino delgado através da vagina (enterocele) ocorre mais frequentemente quando a paciente submete-se à histerectomia (retirada do útero).
Cerca de 700.000 histerectomias são realizadas no EUA/ano, sendo que 90.000 delas são feitas devido à prolapso uterino exclusivo (Graves EJ et cols. Detailed diagnoses and procedures, National Hospital Discharge Survey, 1996 . Vital Health Stat 13:1,1998).
Nesta situação, as circunstâncias que aumentam as forças intra-abdominais, tais com tossir, falar alto, ou mesmo ficar em pé ou simplesmente respirar; aliadas à perda das fibras suspensórias do paracolpos e paramétrio atuam no fundo da vagina fazendo-a se everter.
A reconstrução da anatomia pélvica, mas em particular a restauração do tubo vaginal é capital no reparo do prolapso e na chance de recidiva.
Quando a anatomia vaginal é restaurada apropriadamente, a chance de recidiva do problema é muito pequena.
A vagina pode ser dividida em 3 porções:
- Terço superior – chamado de fundo vaginal, onde se encontra o cérvice vaginal e que são suspensos pelos ligamentos cardinais,
- Terço médio – ligado e fixado pelas aderências dos ligamentos e músculos pubococcígeos, e
- Terço inferior – próxima à uretra e menos móvel, ricamente aderido às membranas perineais e corpo perineal.
Há várias técnicas para se reconstituir a anatomia pélvica nestas situações, mas ela deve obedecer à recomposição do tubo vaginal, sendo muito importante que o fundo vaginal seja fixado adequadamente.
Uma das maneiras de reconstituir a anatomia, é fixar o fundo vaginal prolapsado, às estruturas naturais da pélvis.
Uma destas estruturas, que servem ao propósito de suspender e aderir o fundo vaginal, reconstituindo a anatomia do tubo vaginal são os ligamentos sacro-espinais.
Através de instrumentos adequados e identificação cirúrgica apropriada, consegue-se acessá-lo e com isto fixá-los à vagina.
O objetivo final com qualquer das técnicas cirúrgicas descritas e conhecidas é a restauração da anatomia vaginal, preservando a profundidade da vagina, retirando o desconforto do abaulamento vaginal externo e restaurar a possibilidade de vida sexual.
Enterocele resultantes de Cirurgias de Incontinência Urinária
As enteroceles também podem surgir após uma cirurgia para tratamento da incontinência urinária. Nestas circunstâncias, a alteração do eixo da vagina altera a dispersão das forças na pelve, resultando em nova acomodação e orientação do eixo da vagina, por excesso de elevação da bexiga.
Num prazo variável de 6 meses a 1,5 anos, o intestino delgado é forçado ao longo do novo eixo da vagina, criando uma hérnia genital.
Frequentemente, médicos menos atentos deixam de fazer diagnóstico desta patologia por não se atentarem que o exame na posição deitada “recolhe” o prolapso, ocultando-o.
A técnica adequada para análise e diagnóstico deve envolver o exame na posição de pé, que maximiza o efeito da gravidade sobre o prolapso.
O tratamento sempre requer cirurgia e deve envolver a ressecção do peritôneo excedente, obliterando-o.
Cuidado especial deve ser dado ao ureter, que pela proximidade e distorção promovidas pela enterocele, pode se aproximar indesejadamente o campo operatório.
Há 2 maneiras de se tratar as enteroceles:
Via abdominal e via vaginal.
Enquanto a via abdominal confere mais facilidade à abordagem das estruturas danificadas; a via vaginal é muito mais confortável, menos dolorosa, mas tecnicamente mais desafiadora ao cirurgião, sobretudo se não habituado a este tipo de cirurgia.
Há cerca de 15 anos, a utilização de telas fixadas aos ligamentos sacro-espinais têm apresentado menores resultados de recidva quando comparados ás técnicas convencionais, que não utilizavam telas heterólogas.
A não utilização de telas com índices de sucesso do prolapso de cerca de 75 a 95% (Raz S et cols. Transvaginal repair of enterocele .J Urol. 149:724, 1993) (Holley RL et cols. Recurrent pelvic support defects after sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse . J Am Coll Surg 180:444, 1995), contrasta-se com os índices de cura e restauração da anatomia vaginal de 92 a 100%, embora o risco inerente à colocação de material heterólogo deva ser considerado.
