por Dr. Paulo Rodrigues
Após a introdução do sildenafil (Viagra®) em 1998, houve uma explosão de seu uso, com resultados nunca antes imaginados.
Até aquela data, as opções de tratamento de homens com Impotência Sexual (Disfunção Sexual) eram muito limitadas, e quase restritas à colocação de prótese peniana.
Como a prevalência de disfunção sexual na população masculina adulta é muito grande – cerca de 40.000.000 nos Estados Unidos; o uso de uma droga com índice de sucesso de cerca 80 a 85%, trouxe um alento àqueles que se viam até então impossibilitados de reassumir uma vida sexual satisfatória.
Esta droga, até então nova, inibe uma enzima degradadora da fosfodiesterase (PDE-5), promovendo um excesso de GMPc no interior da célula, causando por consequência, uma vaso-dilatação localizada dos corpos cavernosos, o que melhora a qualidade da ereção.
Ainda que os resultados com o uso da droga seja excepcional, ainda assim cerca de 30% dos casos, não apresentam uma ereção de qualidade adequada, classificando-se como não-responsivos à droga ou falha do tratamento.
O manejo dos casos que não respondem adequadamente à droga exige uma análise individual para se maximizar os resultados; e ainda assim, se evitar que estes pacientes precisem recorrer à alternativas mais invasivas, com é o caso da colocação de prótese peniana, ou auto-injeção; embora estas últimas sejam ótimas opções, e com resultados sempre satisfatórios.
Interessante, mas não menos triste, muitos pacientes conseguem a droga, e iniciam seu uso por iniciativas próprias, sem que haja a devida explicação sobre efeitos adversos e formas de aumentar sua eficiência.
Surpreendentemente, alguns estudos mostram que cerca de 50% dos casos que utilizam Viagra, relatam uma resposta erétil inadequada ou insuficiente para penetração (Barada J. Successful salvage sildenafil failures: benefits of patient education and rechallenge with sildenafil. Int J Impot Res 13 Suppl 4: S49, 2001). Entretanto; quando apropriadamente orientados quanto à dose, horário de tomar a medicação, etc; o índice de insucesso caiu pela metade da metade (25%).
Como as causas da Impotência Sexual são diversas, o uso regular de Viagra ou seus concorrentes, pode reverter algumas das causas de impotência crônica. Entretanto, muitos pacientes que utilizam a medicação e não apresentam resposta imediata adequada, desistem do tratamento, e perdem ou agravam a chance de reestabelecerem suas vidas sexuais.
É interessante reconhecer que uma ereção adequada na primeira pílula, só é obtida em 50% dos homens, enquanto os demais casos de melhora advêm de orientações médicas mais precisas e personalizadas, que reativam a circulação cavernosa (peniana), com a orientação adequada.
O uso mais constante e regular da medicação, pode promover melhora da função endotelial dos corpos cavernosos e resgatar a resposta clínica almejada.
Num estudo do uso regular de sildenafil em 60 pacientes que receberam placebo (nenhum remédio) ou sildenafil, reconheceu-se que o grupo de pacientes tratado com regularmente com a droga, melhorou a perfusão de todo o sistema cárdio-circulatório (Vardi Y et cols. Effect of chronic sildenafil treatment on penile endothelial function: A randomized, Double-blind, placebo controlled study. J Urol 182: 2850, 2009).
Este efeito revela que pacientes tratados cronicamente com inibidores das fosfodiesterases melhoram a função endotelial de maneira geral, e não só nos corpos cavernosos (Behling A et cols: Effects of 5-phosphodiesterase four-week long inhibition with sildenafil in patients with chronic heart failure: a double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Card Fail 14: 189, 2008), havenod inclusive indicação para uso regular diário destas drogas, pois este efeito torna-se mais marcante, e eficaz, quando a utilização é diária.
Mesmo na hipótese de a medicação oral falhar; ainda assim, o regime de auto-injeção pode resgatar muitos casos – cerca de 98%; com a perspectiva de voltar a tomar a medicação oral – 40% dos casos de total insucesso com a medicação oral; recondicionando o funcionamento do pênis a uma medicação de mais fácil uso, que é a oral.
Auto-injeção – Injeção com Prostaglandinas – Injeção Peniana com Papaverina
A injeção orientada e regular, não médica, de vaso-dilatadores, diretamente nos corpos cavernosos é conhecida como auto-injeção.
A auto-injeção peniana representa uma das mais dramáticas mudanças no tratamento da Impotência Sexual na Medicina Moderna.
Este recurso, descoberto em 1983, trouxe um alento aos homens com Impotência Sexual grave, onde o único recurso refuncionalizante da vida sexual; seria o implante de prótese peniana.
Como mencionado acima, casos de Impotência Sexual avançada, muitas vezes precisam de resgate da função dos corpos cavernosos, antes de retomarem às medicações orais com sucesso. Como dito, casos mais avançados, não apresentam qualidade de ereção adequada, quando se utiliza medicação oral para restaurar a qualidade da ereção; mas a aplicação direta de vaso-dilatadores aos corpos cavernosos, é muito mais eficaz, e obtêm-se resposta erétil adequada em 98% dos casos. É certo porém que alguns pacientes necessitam de formulações específicas com diferentes concentrações dos vasodilatadores.
Dentre os vaso-dilatadores mais frequentemente utilizados encontra-se a Fentolamina, papaverina e as prostaglandinas.
Embora a papaverina tenha um potente efeito em aumentar a entrada de cálcio intra-celular por aumentar a permeabilidade dos canais de cálcio na membrana celular e mitocondrial, portanto dilatando as artérias de irrigação peniana; ela tem sido abandonada pela sua natureza alcalina, que pode produzir dor no local da injeção, e ao efeito de priapismo – ereção involuntária muito prolongada; mais comuns com a papaverina, do que com outras formulações.
Por serem substâncias naturalmente envolvidas na dilatação das artérias penianas, as Prostaglandinas têm substituído com vantagem outros vasodilatadores, pois têm duração curta, e perdem sua eficácia em promover a ereção, tão logo tenha havido a ejaculação – orgasmo; pela ação da enzima Prostaglandina-15-hidroxidehidrogenase. Largamente encontrada no tecido erétil cavernoso.
Por serem similar ao composto endógeno, inibindo a agregação plaquetária, no interior do pênis, as complicações observadas com a injeção de prostaglandinas é infinitamente menor, quando comparada com outros vaso-dilatadores.
Como a medicação é metabolizada localmente; isto é, no interior do pênis, nenhum efeito colateral é observado, e pode ser seguramente administrado em pacientes que não podem ter variação na pressão sanguínea, como é o caso de cardiopatas.
