Devemos reconhecer que a dor e a ansiedade são processos muito valiosos para nossa sobrevivência.
Sabemos o que pode acontecer, com aqueles que não sentem dor ao colocarem a mão no fogo ou como os distraídos, numa floresta, que se colocam em situação de perigo.
O processo de repulsa e dor são mecanismos evolutivos antigos desenvolvidos e adquiridos para nos defender de experiências indesejáveis e que não devemos ou queremos mais vivenciar, pois nos colocam em risco ou fazem mal a nossa saúde!
A maioria dos venenos e comidas estragadas - leia-se contaminadas por bactérias; têm gosto amargo e são desagradáveis. E foram desenvolvidas pelas plantas ou animais, para que não sejam ingeridos. É o mecanismo de defesa deles.
Nosso reflexo de vômito nos protege da contaminação e da intoxicação, que assim, deixam de entrar no intestino, onde seriam absorvidos.
Ao vomitarmos criamos uma memória de repulsão, que identifica aquela substância como nociva.
Esta repulsa pode ser tão intensa que teremos aversão a tudo o que se relaciona ou lembre aquela substância (aversão repetida).
Experiências de dor são extremamente desagradáveis e nos levam a tentar evitá-las por óbvio, mas quando acontecem de maneira intensa ou repetidamente, elas acionam mecanismos para criarem uma memória, que nos lembrarão de não as repetir.
Experiências feitas com ratos, que têm o sentido de olfato muito apurado, revelam que, ratos que tiveram o olfato abolido, diminuindo suas capacidades de identificar o cheiro de gatos, sobrevivem menos - morrem mais cedo, porque lhes foi retirado um mecanismo de sobrevivência, que equivale ao reflexo de vômito nos humanos.
Assim, a dor ou a percepção de que há algo errado, é uma defesa do organismo.
O problema é quando este mecanismo falha, repete-se ou ocorre numa fase da vida em que não temos ainda maturidade ou consciência, de que aconteceu.
Como o cérebro processa a Dor - II
Há várias formas de estresse ou trauma.
Qualquer desgosto ou trauma promove a liberação de hormônios, que tentam proteger o corpo das incertezas psicológicas e sociais ou de agressões físicas ao organismo.
Diante da agressão, há resumidamente, ondas de liberação de hormônios;
- A primeira libera rapidamente noradrenalina, aumentando o nível de alerta e preparando o corpo para lutar ou fugir de uma agressão eminente (Svensson, 1987).
Este banho de adrenalina atinge as conexões neuronais do hipotálamo, do córtex cerebral e do hipocampo.
Enquanto o córtex cerebral pensa numa resposta emergencial para se defender da situação, o hipocampo, responsável pela memória, registra e codifica o perigo daquela situação; criando um padrão de defesa e comportamento, para quando e se, ela se repetir. Sendo o hipocampo, responsável pela memória afetiva, não é de se surpreender que, se ativada de maneira intensa ou repetidamente; aquele sofrimento será sempre lembrado como uma ameaça; e qualquer acontecimento que se assemelhe a ele, será percebido como uma ameaça, pois ativará as mesmas lembranças e circuitos neuronais, e por consequinte as reações relacionadas àquela vivência, já desencadeada na experiência anterior.
Todas as vezes que um estresse ocorrer, aquela memória de sofrimento será reativada, mesmo que o perigo ou estresse não seja verdadeiro ou eminente.
- A segunda onda de resposta ao estresse; é mais lenta e duradoura, liberando cortisol; e podem durar horas ou dias.
Este aumento crônico do nível de cortisol torna-se padrão; ou o “novo normal”, solidificando novos circuitos neuronais, tornando-os perenes, gerando no corpo um estado regular de hiper-atenção (na literatura médica chamada de "Startling-Reflex"), que amplia os sinais nervosos e sensibiliza algumas partes do cérebro, que deveriam ser ativadas, somente quando o estresse fosse tão grande ou tivesse risco eminente de morte.
Se o estresse se repete regularmente, a segunda onda se sobrepõe à primeira, criando um padrão, que é o "novo normal"; aumentando a média da concentração plasmática do cortisol no sangue, mesmo em situações em que não há estresse ou perigo.
Pesquisas feitas com animais em laboratórios, que os submetem a momentos de estresse, utilizam agulhas, pequenos choques elétricos ou queimaduras, que ferem a pele ou o nervo do animal, causando dor a estresses agudos.
As experiências feitas para reproduzir o estresse crônico são diferentes, procuram gerar mal-estar emocional continuado; tais como de privação de água, privação de sono, disputa por parceiras, antecipação de estresse, etc; que não envolvem agressão física, mas somente repetições de estresses emocionais ou antecipação do estresse físico (por exemplo: eu sei que isto provavelmente vai me causar dor).
Estas situações também induzem às mesmas respostas hormonais e conexões dos circuitos neuronais observadas no estresse agudo, mas que por serem repetidos ou de longa duração, também causam modificação e remodelação permanente dos circuitos neuronais, aumentado a reposta antecipatória do sofrimento.
Portanto, estresses emocionais, com sofrimentos não-físicos, produzem as mesmas alterações neurológicas e hormonais, que observamos quando de fato há uma agressão física.
A hiperativação crônica dos neurônios, colocando-os em atenção aumentada, mesmo quando isto não é necessário, desgaste e exaure o organismo, vulgarmente descrito pelos pacientes como dores de difícil tratamento, cansaço crônico, perda de vivacidade e fibromialgias.
Enquanto reconhecemos que o incômodo nos músculos ou na pele sejam mais fáceis de verificar e examinar, o mesmo não ocorre quando os sintomas envolvem a Bexiga ou os Intestinos, que por envolverem os órgãos internos, são mais difíceis de serem examinados e avaliados.
Como o cérebro processa a Dor
O custo de reagir tardiamente a uma situação de perigo ou que provoque dor é muito alto. Se a defesa ou antecipação do problema for tardia, você pode verdadeiramente se machucar seriamente.
Assim, ao menor sinal de perigo ou dor, temos em nossos sistemas, um processo de alerta imediato, que dispara uma reação, instantânea e inconsciente (automática).
Quando o cérebro recebe uma informação de que há algo errado ou machucando o organismo (corpo), ele não checa! Ele simplesmente reage, antes de verificar, se o problema é imaginário ou real.
O cérebro ativa o eixo Hipotálamo-Hipofisário-Adrenal, lançando na corrente sanguínea o hormônio cortisol, também conhecido como o Hormônio do Estresse.
Este processo é involuntário, incontrolável e automático.
A ativação da Hipófise é automática; e ocorre imediatamente depois que os olhos recebem a informação, conectando as informações recebidas com os sistemas límbicos cerebrais; responsáveis por guardarem as sensações de prazer ou mal-estar, já armazenadas em experiências anteriores.
Se a ocorrência vivenciada gerou boas sensações, o lobo pré-frontal as avalia como agradáveis e os hormônios liberados serão de prazer e satisfação – freqüentemente o hormônio liberado é a oxitocina e dopamina.
Se os centros cerebrais, guardaram aquelas experiências como sendo de conteúdo desagradáveis ou as relacionam com sofrimentos; haverá aversão à repetição daquelas experiências, e os hormônios que aumentam a atenção, necessidade de fuga ou defesa, serão liberados na corrente sanguínea, como se o evento estivesse acontecendo, de novo; mesmo que não estejam!
Nesta circunstância, onde se revive o fato, conscientemente ou não, o hormônio liberado é a adrenalina; fazendo o coração acelerar, a pressão aumentar e nossa atenção atingir um ponto máximo. Estas reações são inconscientes, automáticas e não são controláveis.
Fortalecidas pela ação dos hormônios, os circuitos cerebrais passam a reconhecer a situação prontamente, pois já existe um circuito neural pronto, para ser utlizado, em caso do evento se repetir. O cérebro só precisa da repetição ou da semelhança com um novo evento.
Após os primeiros segundos, quando a adrenalina já foi liberada, inundando a corrente sanguínea, o cortisol é também liberado; preparando as defesas imunológicas do corpo, oferecendo glicose como fonte de energia para a musculatura e para o cérebro, aumentarem suas eficiências.
Outros hormônios também otimizam o consumo de glicose; a insulina aumenta (facilitando a entrada da glicose nas células), o glucagon se eleva (mobilizando gordura para ser transformada em glicose) e as imuno-citoquinas são liberadas pelo sistema simpático (mobilizando os glóbulos brancos e os macrófagos para melhorarem a resposta imunológica), para o caso de umferimento ou intoxicação ou luta.
Se a experiência voltar a acontecer, o circuito usado na primeira vez será, inconscientemente, reativado. E assim, a cada vez.
Hoje chamamos este resgate da experiência negativa de "gatilho da dor".
A relação entre estresse psicológico e dor é bi-direcional, observando-se que pessoas que experimentaram sofrimento, sobretudo, em situações adversas na infância (pais separados, alcoolismo na família, pobreza, doenças, privações e frustrações pessoais ou abusivas) desenvolvem reações que as colocam em alerta máxima. Se a situação se repete com freqüência, ou faz parte integral de sua vida – como é o caso da pobreza, estas pessoas tendem a desenvolver uma baixa tolerância à dor e ao sofrimento.
A convivência com a dor regular e constante, de baixa intensidade, transforma-se em dor crônica, cansaço persistente ou estresse psicológico.
Numa situação normal, quando não há estresse, o nível de cortisol é mais elevado somente pela manhã, estimulado pela exposição à luz clara, ajudando-nos a acordar e prosseguir com as tarefas do dia-a-dia.
O nível vai diminuindo gradativamente com o passar do dia (Hannibal KE ET als. Chronic stress, cortisol dysfunction, and pain: a psychoneuroendocrine rationale for stress management in pain rehabilitation. Phys Ther. 2014; 94(12): 1816–1825.).
Em situações de sofrimento físico ou psicológico, como por exemplo, pela antecipação do sofrimento, há uma elevação abrupta no cortisol, ajudando-nos a ficar mais atentos e a antecipadamente nos defendermos melhor.
O estresse crônico, ao contrário, desarruma a resposta fisiológica normal, aumentando o nível de resposta pela manhã, sobretudo se houver repetição dos eventos – como trabalhar em um ambiente desagradável todos os dias ou viver numa família ou vizinhança inóspita. Nestes casos, o aumento do cortisol pela manhã estará sempre em um nível mais alto do que aquele que seria determinado para a pessoa, se aquelas situações adversas não existissem.
Regularmente, o estresse repetido, melhora a resposta, pois o aumento nos níveis hormonais ajuda o indivíduo a progredir e superar a dor ou outras dificuldades. Se no entanto, o nível de cortisol se mantiver elevado ou os picos de cortisol forem freqüentes, o sistema se esgota e o pico de cortisol esperado no início do dia, já não se faz sentido, traduzindo-se em cansaço crônico e indisposição para começar o dia.
Como o sistema de resposta ao estresse, que deveria ser uma defesa, e se moldar às circunstâncias; entrou em falência funcional, as variações esperadas durante o dia, deixam de acontecer e o nível do cortisol torna-se invariável (Karlamangla AS ET als. Daytime trajectories of cortisol: demographic and socioeconomic differences–findings from the national study of daily experiences. Psychoneuroendocrinology. 2013; 38(11):2585–2597).
A Resposta ao Estresse Agudo tem 2 fases
Diante de um estresse, há uma liberação aguda e intensa de adrenalina.
Na primeira fase, intensa e rápida, o propósito da adrenalina é preservar a vida; e seu poder e intensidade são tão poderosos e significativos que, a percepção de dor é suprimida – chamada de Analgesia ou Anestesia induzida por Estresse; permitindo que mesmo em situações muito adversas, como por exemplo, estar ferido ou ter um braço quebrado; o indivíduo continue lutando, sem se dar conta da dor ou de um ferimento grave.
Esta cascata de alterações envolve o sistema cardiovascular (que acelera o coração), neurológica (que aumenta a atenção) e hormonal (há liberação de hormônios que facilitam a oferta de glicose e transforma a gordura em glicose, redistribuindo os canais de energia para os músculos e o cérebro).
Passado o perigo ou ameaça eminente, os níveis destes hormônios, que nos colocaram em “alerta máximo”, voltam ao nível basal de conforto ou equilíbrio, chamada de fase de recuperação.
Se a “ameaça” retorna, encontram-se 2 padrões de reposta:
- As ameaças se repetem regularmente; e a cada vez que aparece, ela causa uma reação tão intensa quanto à da primeira vez. Neste tipo, o indivíduo, enfrenta um estresse agudo, retorna ao seu normal, mas o padrão de reposta, repetido muitas vezes; cria a percepção de que qualquer coisa, mesmo que parecida com o estímulo inicial; também disparará a mesma resposta intensa, levando o organismo a cansaço e desgaste orgânico, como os observados em soldados durante uma guerra, ou crianças sexualmente abusadas repetidamente; onde se nota que a cada ameaça de repetição do processo, há uma reação de estresse intensa, muitas vezes desnecessária e desproporcional.
A outra forma de estresse crônico pode gerar uma reposta acomodativa, onde o estímulo inicial, ainda que intenso, já não provoca uma reação adequada.
- Quando as ameaças se repetem regularmente, o sistema se recupera, mas vai se readaptando e se moldando a cada repetição, com respostas menores e menos exacerbadas. A acomodação que ocorre após cada repetição, torna-se menos intensa e tende a se acomodar num patamar mais alto do que o normal. Esta acomodação, com estabilização num nível mais alto, estará regularmente desgastando o corpo, pelo nível mais elevado de cortisol. Isto é o que se observa em pessoas, que ficaram em relacionamentos abusivos por muito tempo, crianças que viveram em guerras, pessoas que vivenciaram ambientes de grande pressão e exigência por resultados por longos períodos ou que não tiveram um ambiente familiar acolhedor, ou seja estresse crônico elevado. A resposta ao estresse já não é tão intensa, mas também não desaparece. Ela se adapta e se acomoda.
A adaptação ao estresse crônico ocorre através de uma substituição gradativa e lenta, mas inexorável; entre a adrenalina – que é liberada para uma resposta rápida e inicial; pelo cortisol, que representa reposta prolongada, mas com alterações fisiológicas mais profundas.
Assim, a reação do organismo ao estresse, que inicialmente seria de proteção, gradativamente torna-se numa resposta oposta, causando dano a cada repetição; não havendo recuperação ou retorno à normalidade.
O cortisol, antes utilizado para defender o organismo, agora estacionado regularmente num nível mais alto, permite que o indivíduo possa sobreviver nesta condição adversa e repetitiva (crônica); não havendo mais a necessidade de se defender de sobressalto.
Esta mudança no padrão hormonal do estresse caracteriza o Estresse Crônico.
A frequência com que os eventos que causam estresse ocorrem influenciam nas construções dos circuitos neurais e suas adaptações. Por exemplo, no modo como as experiências de Estresse serão percebidas, quando novas situações se impuserem.
Ao invés da dor ser inibida (Anestesia), como descrito na liberação da adrenalina na situação aguda; a repetição da experiência adversa aumenta a percepção sensorial de mal-estar e sofrimento, exagerando a sensação de dor (Hiperalgesia), seja por diminuir o limiar sensitivo – um pequeno estímulo é percebido sensorialmente como intenso; ou por aumentar a resposta ao estímulo, exacerbação das respostas de defesas ao sofrimento.
Embora este sistema possa parecer corrompido, a inundação do organismo pelo cortisol, tem o propósito de atenuar a inflamação (Nazif O, Teichman JM, Gebhart GF. Neural upregulation in interstitial cystitis. Urology 69: 24 –33, 2007)(N E Rothrock 1, S K Lutgendorf, K J Kreder, T Ratliff, B Zimmerman. Stress and symptoms in patients with interstitial cystitis: a life stress model. Urology. 2001, Mar;57(3):422-7).
Em pessoas com perfis de ansiedade ou depressão, ou que sofreram traumas psicológicos antigos, fruto de relacionamentos abusivos, famílias disfuncionais, dor intensa, fome regular, relacionamentos desagradáveis com os pais, marido ou mulher, molestação sexual na infância ou dor na relação sexual; ou ainda estresses extremos; tais como guerras ou pobreza extrema; ativam e exacerbam inconscientemente, os circuitos de estimulação da dor, produzindo estados de Hiperalgesia.
Na bexiga, estas circunstâncias, ativam contrações mais frequentes e intensas da musculatura, aumentando a dor pélvica e a frequência urinária da pessoa (Koziol JA, Clark DC, Gittes RF, Tan EM. The natural history of interstitial cystitis: a survey of 374 patients. J. Urol 1993;149:465–469) (Lutgendorf SK, Kreder KJ, Rothrock NE, Ratliff TL, Zimmerman B. Stress and symptomatology in patients with interstitial cystitis: a laboratory stress model. J. Urol 2000;164:1265–1269. [PubMed: 10992377])( Birder LA, de Groat WC. Mechanisms of disease: involvement of the urothelium in bladder dysfunction. Nat Clin Pract Urol 4: 46– 54, 2007 ).
Em modelos de experimentação com ratos, observou-se que, ratos submetidos ao estresse crônico, apresentam-se mais obesos (pois se alimentam de maneira mais voraz, quando a comida é ofertada; um efeito também observado em humanos); quando o cortisol está aumentado, afinal o cortisol aumenta o apetite, a fim de aumentar as reservas de gordura e energia no corpo.
O aumento do cortisol, também eleva interleucinas, histaminas e fatores de proliferação neuronais (Neural Growth Factor (NGF)), todos eles relacionados a uma resposta inflamatória exacerbada (Kim JC, Park EY, Seo SI, Park YH, Hwang TK. Nerve growth factor and prostaglandins in the urine of female patients with overactive bladder. J Urol 175: 1773– 1776; discussion 1776, 2006)( Hammack SE, Roman CW, Lezak KR, Kocho-Shellenberg M, Grimmig B, Falls WA, Braas K, May V. Roles for pituitary adenylate cyclase-activating peptide (PACAP) expression and signaling in the bed nucleus of the stria terminalis (BNST) in mediating the behavioral consequences of chronic stress. J Mol Neurosci 42: 327– 340, 2010).
Estresse
Uma situação com a qual não podemos ou não sabemos como lidar, pode ser chamada de estressante.
Esta situação libera uma série de hormônios, que se misturam e agem procurando a sobrevivência.
Estresses agudos podem ser catastróficos e podem envolver sobrevivência, tais como acidentes ou violência.
Mas são os estresses crônicos, regulares, repetidos e de baixa intensidade, operam nos níveis mais profundos de nosso inconsciente, modificando permanentemente nossos comportamentos e criando reações automatizadas nas nossas respostas e memórias.
Estar estressado significa não dormir adequadamente, ficar ansioso ou deprimido, não encontrar prazer nas coisas simples e ter necessidade de comer comidas que trazem prazer e satisfações imediatas.
Semelhantemente, fumar, jogar ou beber produzem sensações de prazer e satisfações imediatos, frequentemente, com um resultado inadequado, pois nos torna dependentes de respostas automáticas, que surgiram com as repetições inconscientes.
O cérebro sobre estresse utiliza seus circuitos pré-estabelecidos e automáticos; tomando decisões e utilizando os caminhos mais curtos, já experimentados e repetidos, criando vícios.
A decisão de tomar o caminho mais racional ou adequado é mais doloroso e mais lento, exigindo elaboração e análise da situação. O problema ocorre quando isto acontece em fases muitos precoces da formação neurológica, quando o efeito do estresse crônico ocorre, mas num momento da vida, em que mal conseguimos ter opção ou refletir sobre o melhor caminho, formando padrões que chamamos de traumas da infância.
O Desenvolvimento de Dor Crônica e Relação com Eventos Marcantes da Infância
Algumas doenças que se manifestam como dores crônicas, cansaços, indisposições diárias, etc.; tais como fibromialgias, tensões musculares, crises repetidas de torcicolos, dores abdominais recorrentes, foram melhor estudadas e sua gênese passou a ser melhor entendidas, ligando claramente experiências e traumas na fase infantil, e que promovem as memórias e padrões ruins da vida adulta (D. J. Clauwand L. J. Crofford, “Chronic widespread pain and fibromyalgia: what we know, and what we need to know,” Best Practice and Research, vol. 17, no. 4, pp. 685–701, 2003).
Estima-se que 2 a 4% das mulheres, apresentam infâncias ou adolescências conturbadas, que geram estes quadros.
Acontecimentos carregados de grande ansiedade emocional ou sofrimento físico, muito vezes inconscientes, que ocorrem em fases muito precoces da vida de uma mulher - chamados de eventos adversos na fase infantil, tais como alcoolismo na família, deprivação de afeto materno, parto prematuro, ambiente familiar instável ou emocionalmente estressante ou violento; alteram os circuitos cerebrais de maneira permanente na vida adulta (J. L. La Prairie and A. Z. Murphy, “Long-term impact of neonatal injury in male and female rats: sex differences, mechanisms and clinical implications,” Frontiers in Neuroendocrinology,vol. 31, no. 2, pp. 193–202, 2010).
Efeito de Estímulos Dolorosos em Recém-Nascidos
Relembrar o passado distante é tarefa difícil, pois muitas crianças ou mesmo bebês, sob a óptica desta idéia, podem ter sofrido traumas emocionais, mas não têm consciência ou lembranças, de que elas aconteceram.
Para confirmar esta idéia – a de que estímulos de dor ou sofrimentos sofridos muito precocemente; quando ainda não temos capacidade de memória; poderiam causar traumas emocionais, alguns cientistas acompanharam por anos, crianças que tiveram nascimentos pré-termos.
Tendo em vista que estas crianças ficaram algumas semanas na UTI pré-natal, onde a colheita de sangue, fisioterapia e períodos isolados da mãe são necessários, observou-se que após serem acompanhados por 11 anos - quando então já eram crianças bem mais velhas; seus limiares para dor, estavam aumentados em relação às crianças que não ficaram em UTI, isto é; estas crianças ficaram menos sensíveis à dor (S. M. Walker, L. S. Franck, M. Fitzgerald, J. Myles, J. Stocks, and N. Marlow, “Long-term impact of neonatal intensive care and surgery on somatosensory perception in children born extremely preterm,” Pain, vol. 141, no. 1-2, pp. 79–87,2009).
A semelhança desta pesquisa, outro cientista estudou crianças que ficaram em UTI neonatais. O autor verificou que estas crianças suportavam melhor objetos quentes encostados na pele, revelando uma menor sensibilidade à dor ao calor; ao mesmo tempo que, apresentavam uma capacidade menor de adaptação aos estímulos de dolorosos, ao se encostar algo quente na pele por 30 s (C. Hermann, J. Hohmeister, S. Demirakc¸a, K. Zohsel, and H. Flor, “Long-term alteration of pain sensitivity in school-aged children with early pain experiences,” Pain, vol. 125, no. 3, pp. 278–285, 2006). O experimento demonstrou que enquanto estas crianças tinham hipossensibilidade na pele, elas também eram incapazes de aguentarem ou se adaptarem a um estímulo desconfortável.
Ao comparar as crianças que ficaram ou não nas UTI neonatais, agora com 11 anos de idade, foi fascinante observar que, o limiar para a dor, estava aumentado naquelas que ficaram na UTI, novamente revelando que o aconchego social e emocional da mãe é muito relevante, para a percepção do estímulo.
Assim, evidenciou-se que apesar das crianças apresentarem mecanismos de defesa, o aconchego e o acolhimento da mãe alteram pra maior ou menor, o limiar sensitivo do sistema nervoso, dimnuindo ou aumentando o sofrimento, então já presentes em fases muito precoces da vida, chamado de “janela crítica” – critical window.
A percepção da dor também foi estudada em camundongos, fazendo pequenos ferimentos nas patas dos animais. Observou-se que quando há um ferimento, há maior produção de receptores opióides nas vias descendentes da medula espinhal, uma tentativa de minimizar e controlar a informação que chega ao cérebro e evitar a percepção da dor. Ao mesmo tempo, as vias neuronais dentro da medula, promovem uma hiperinervação, tornando as vias neuronais hiperconectadas, cujo efeito é aumentar a percepção e a intensidade da dor dentro da medula, sensibilizando os neurônios motores, para que a qualquer estímulo a parta seja rapidamente retirada, evitando um novo ferimento, onde já existe um machucado.
Assim, estímulos nos locais hiperconectados, como por exemplo, cortes repetidos no mesmo local, levam a uma retirada mais rápida da pata, ao mesmo tempo em que os sinais que seriam levados ao cérebro, são diminuídos e minimizados.
Dando entendimento ao conceito de “período crítico”, se o corte na pata do camundongo for feito no 3° dia após o nascimento, novos cortes feitos após 2 semanas do primeiro, produzirão uma resposta de dor e retirada da pata muito exuberante. Mas, se o corte for feito no 10° dia após o nascimento; e repetido após 2 semanas, a resposta à dor e o reflexo de retirada da pata, já não serão tão intensos (S. M. Walker, K. K. Tochiki, and M. Fitzgerald, “Hindpaw incision in early life increases the hyperalgesic response to repeat surgical injury: critical period and dependence on initial afferent activity,” Pain, vol. 147, no. 1–3, pp. 99–106, 2009). Estes resultados demonstram que a indução de hiperalgesia, com aumento da sensibilidade e aversão a dor do organismo, pode levar ao aparecimento de dor crônica na vida adulta. Nos humanos, ainda não se entende claramente, qual é este período crítico, mas se reconhece claramente que pode se estender até a adolescência, significando que traumas recorrentes, facilitam e induzem a circuitos neuronais hiperativados, que pioram a percepção da dor ou aumentam o grau de sofrimento a determinadas adversidades da vida.
Desenvolvimento de Dor Crônica e relação com a Deprivação Materna
Como descrito, a experiência de dor ou abandono na infância, facilitam o aparecimento da dor crônica no adulto.
O estudo da Epigenética - genes se expressam ou se fecham de acordo com elementos adquiridos do meio ambiente; revelam que apesar das ordens genéticas estarem pré-estabelecidas, é o meio-ambiente e as emoções oriundas dele, facilitam ou dificultam a expressão dos genes.
Estudos com camundongos revelam que filhotes separados das mães por > 180 minutos/dia, apresentam elevações nos níveis de adrenalina e cortisol, demonstrando que o filhote está sob estresse (P. M. Plotsky, K. V. Thrivikraman, C. B. Nemeroff, C. Caldji, S. Sharma, and M. J. Meaney, “Long-term consequences of neonatal rearing on central corticotropin- releasing fator systems in adult male rat offspring,” Neuropsychopharmacology, vol. 30, no. 12, pp. 2192–2204, 2005).
Os efeitos destas privações no fenótipo adulto – isto é, no animal ou pessoa adulta; se faz por maior metilação nas cadeias de DNA, que alterarão a densidade de receptores de Cortisol, Serotonina e Fatores de Crescimento Neuronal, responsáveis pelo desenvolvimento cerebral, especificamente a área do hipocampo (área sensível e responsável por guardar a memória longa ou permanente (D. Liu, J. Diorio, J. C. Day, D. D. Francis, and M. J. Meaney, “Maternal care, hippocampal synaptogenesis and cognitive development in rats,” Nature Neuroscience, vol. 3, no. 8, pp. 799–806, 2000).
Também, o tipo e qualidade das relações maternas com a criança, guardam estreita relação com o desenvolvimento emocional e a chance da criança em desenvolver dor crônica na vida adulta.
Crianças cujas mães foram “ausentes” ou cujas relações com a criança não produziram conexões emocionais saudáveis de admiração e segurança, produzem crianças com grandes dificuldades em lidar com os pequenos eventos de sofrimento e dor, que permeiam nossas vidas no dia-a-dia.
Estas crianças, quando se tornam adultos, apresentam índices de sofrimento, dor ou desconforto, muito aumentados em comparação a adultos que tiveram acolhimento materno mais saudável (P. J. Meredith, J. Strong, and J. A. Feeney, “The relationship of adult attachment to emotion, catastrophizing, control, threshold and tolerance, in experimentally-induced pain,” Pain, vol. 120, no. 1-2, pp. 44–52, 2006).
As crianças privadas da mãe, ao se tornarem adultas, mostrarão maior grau de ansiedade, propensão ao alcoolismo e resposta exacerbada à estímulos que em outras pessoas não seriam capazes de produzir dor, tais como; tirar sangue para exame, pequenos machucados ou lesões de esportes e brincadeiras, e outras banalidades da vida cotidiana.
Abuso físico e Trauma Psicológico na Infância como Causa ou Origem da Dor Crônica
Eventos marcantes na infância, tais como traumas, famílias instáveis, presença de alcoolismo na família, grande privação de dinheiro e falta de suporte da mãe ou do pai, relacionam-se diretamente com maior incidência de depressão, ansiedade, síndrome do pânico, obesidade e dor crônica; pois estas condições alteram as vias neurológicas em formação, que controlam os níveis de dopamina e serotonina, ambas relacionadas aos processos de satisfação, prazer e recompensa no cérebro (V. J. Felitti, R. F. Anda, D. Nordenberg et al., “Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: the adverse childhood experiences (ACE) study,” American Journal of Preventive Medicine, vol. 14, no. 4, pp. 245–258, 1998).
Adultos com dores crônicas, quando perguntados sobre suas infâncias, relatam mais frequentemente episódios ou ambientes de estresse crônico, nas suas famílias.
Numa pesquisa com entrevistas extensas sobre suas infâncias, 51% das mulheres com fibromialgia lembram-se de vivências negativas nas suas infâncias (M. L. Paras, M. H. Murad, L. P. Chen et al., “Sexual abuse and lifetime diagnosis of somatic disorders: a systematic review and meta-analysis,” Journal of the American Medical Association, vol. 302, no. 5, pp. 550–561, 200).
Traumas Adquiridos durante o Período Inconsciente da Infância
Eventos-chaves ou muito significativos no desenvolvimento de uma pessoa; e que criam uma memória marcante, sejam positivas ou negativas, podem moldar nossas percepções destes fatos.
Quando descrevemos estes fatos, através da memória, evocamos os mesmo circuitos neuronais e os revivemos.
Se esta vivência ou sofrimento ocorre numa fase muito precoce da vida, quando a consciência ou a memória, ainda não estão maduras, mas podem ser vagamente lembradas; ela reproduzirá o padrão de sofrimento. E todas as vezes que nos lembrarmos, falarmos ou fizermos algo que se pareça com ela, será trazida à consciência, com a memória emocional, que ficou tatuado em nosso cérebro.
Desta maneira, não é difícil entender como alguns fatos traumáticos da nossa infância nos afetam por toda a vida (0 a 7 anos de idade).
Lares com famílias, onde o nível de estresse é alto, motivado por privações ou episódios de violência, marcam permanentemente as vidas emocionais destas crianças, muitas vezes de maneira inconsciente.
Num interessante estudo com 9.500 adultos, que preencheram questionários sobre suas infâncias, tentando caracterizar o ambiente familiar, quanto à ocorrência de abusos psicológicos, físicos ou sexuais, a presença de violência contra a mãe, a presença de pessoas com doenças mentais ou dependentes dentro do convívio da família, revelou que, quando >2 destes elementos estavam presentes, a chance do adulto referir problemas emocionais, tais como ansiedade ou depressão na vida adulta, era claramente maior. Se 4 destes elementos estavam presentes na memória da criança; a chance do adulto desenvolver problemas emocionais era 12X maior, em comparação à pessoas que não tinham estes elementos durante sua infância (V J Felitti, R F Anda, D Nordenberg, D F Williamson, A M Spitz, V Edwards, M P Koss, J S Marks. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med 1998 May;14(4):245-58), mostrando que pais alcoólatras, relacionamentos abusivos, violência doméstica referida ou presenciada por crianças, fome e falta de acolhimento dos pais, impingem impressões nos cérebros infantis; modificando-os permanentemente.
Eventos-chaves moldam, de maneira permanente, determinados comportamentos, para o resto da vida.
Mais relevante ainda, estudos com ratos revelam que a maneira como a mãe acolhe os filhotes no ninho determina as capacidades cognitivas e emocionais dos filhotes, que apresentam níveis mais altos de cortisol e outros hormônios. Tais modificações não se resumem apenas ao comportamento daquela criança, mas também promovem metilação de certos genes no DNA; o que garante que estas modificações, aparentemente limitadas a uma pessoa, transmitem-se para seus descendentes, estendendo-se por gerações – um fenômeno antes desconhecido e agora denominado Epigenética – ou memória genética (Weaver ICG, Cervoni N, Champagne FA, et al. Epigenetic programming abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death by maternal behavior. Nature Neurosci. 2004;7:847-854).
Cortisol e a Piora da Dor
A manutenção da vida depende de um equilíbrio complexo de funções no corpo humano.
O estresse vem disfarçado sob várias formas, desde as mínimas dificuldades e pressões do dia-a-dia, até atos de violência ou trauma físico.
Quando este equilíbrio é ameaçado ou perturbado – fome, sede, conflitos familiares, falta de dinheiro, antecipação de problemas eminentes, etc.; instala-se o desequilíbrio, que precisa ser reestabelecido.
O estresse é uma das experiências mais comuns da vida humana, modificando nossas percepções, inclusive, as da intensidade da dor – discutidas mais abaixo.
Embora o conceito seja ambíguo, ele explica como o corpo lida e se adapta eficientemente, às experiências da vida diária, quando não conseguimos, consciente ou inconscientemente, lidar com o desconforto ou incômodo, mas, mesmo assim; temos que conviver com ele.
O estresse pode ser físico ou psicológico.
No primeiro caso, encontram-se os efeitos de dor física, como queimaduras ou cortes na pele, ferimentos, perfurações, infecções ou mau funcionamento de algum órgão.
No segundo, a dor não é palpável ou visível, mas igualmente afeta o equilíbrio e a paz interna, chamado de bem-estar da mente.
Quando a sensação de insegurança e a falta de previsibilidade do futuro, causa uma inconsistência entre o que se observa no presente e a projeção do futuro, a ansiedade e insegurança pessoais se instalam. Inicialmente, os hormônios de respostas protetoras, tais como o cortisol, endorfina e adrenalina; protegem o corpo e os circuitos cerebrais das sensações de desconforto e incômodo, ajudando o cérebro, a se adaptar à nova situação, com o mínimo de sofrimento. Mas se o estresse persistir (insegurança, ansiedade, imprevisibilidade do futuro) sobretudo na infância, os circuitos inicialmente criados, para nos adaptar e nos proteger do desconforto do estresse passgeiro, transformam-se em circuitos remodelados; consolidados e habituados ao sofrimento, difíceis de se apagarem.
Os eventos estressantes mais remodeladores são aqueles que operam com baixa intensidade, de maneira repetida e freqüente, abaixo do nível de percepção consciente.
O cérebro é o órgão que decide o que é ou não estressante, muitas vezes, sem termos consciência disto.
Dentre as situações da vida contemporânea listam-se excesso de trabalho, problemas financeiros, constrangimento social ou familiar e percepção de incapacidade de controle sobre o ambiente.
O medo, consciente ou não, da perda de controle sobre a situação, ativa a amígdala cerebral (órgão responsável pela percepção e avaliação do que deve ser considerado como ameaçador ou não).
A subseqüente ativação do sistema simpático, liberando adrenalina e noradrenalina elevam a atenção e prepara o corpo para a reação de defesa.
A intensidade e a forma da reposta de defesa, variam de pessoa para pessoa, algumas lidando bem com a ameaça e se protegendo mais eficazmente, sendo pouco afetados; enquanto outros, respondem com respostas inconscientes, prolongadas e exageradas, de forma subliminar e imperceptíveis de ansiedade ou pânico, que as inabilitam a uma resposta racional de defesa e proteção (Benedetti F etals. The biochemical and neuroendocrine bases of the hyperalgesic nocebo effect. J Neurosci. 2006;26:12014–12022).
Enquanto amígdala regula a percepção de medo e ameaça; e condiciona a resposta, o sentimento desagradável do processo é consolidado, na medida em que há repetições do evento, gerando um circuito, que estará pronto a reagir na próxima repetição do estresse.
A amígdala também ativa o hipotálamo, que passa a produzir CRF (Corticotropina) que ativa a hipófise, que por sua vez ativa a glândula adrenal, que liberará mais cortisol na corrente sanguínea, na próxima vez.
Esta segunda resposta ao estresse, com elevação do cortisol, começa 15 minutos após o estresse, mas seus efeitos durarão por várias horas, mobilizando e disponibilizando glicose e outros substratos, para produzir energia que o corpo se defender do elemento estressor.
O aumento da atenção, fruto da maior quantidade de adrenalina e cortisol circulante, que o estresse provoca, gera anestesia parcial em nosso corpo – chamada de Anestesia Induzida pelo Estresse; maximizando a resposta muscular, que recebe uma maior oferta de glicose e possibilitando que o indivíduo reaja, lute ou fuja, para sobreviver.
Quando, no entanto, a situação é aversiva, mas não pode ser evitada (por exemplo; num ambiente familiar conflituoso, quando há falta de dinheiro, o ambiente de trabalho é tóxico ou desagradável, as pessoas têm com comportamentos inesperados, os filhos decepcionam, há violência doméstica, etc.), o estresse torna-se crônico, pois não se pode evitá-lo.
Nestas circunstâncias, embora o estresse seja pequeno, ele não é limitado, mas permanente, repetitivo ou incontrolável; exigindo que a resposta biológica, que antes era para sobrevivência (ajustada para se adaptar rapidamente à situação de desequilíbrio temporário), transforme-se numa situação de caos controlável, adaptado para um estresse constante e regular, que permite uma sobrevivência, não numa situação aguda, mas num ambiente adaptado para uma situação que não é transitória, mas permanente. O cérebro, agora, defende-se de uma situação crônica, sem solução permanente.
A maneira que o organismo tem para enfrentar o estresse permanente é aumentar os mecanismos de vigilância, ativando o sistema nervoso autônomo simpático, responsável pela liberação de Adrenalina e Noradrenalina (Lazarus, RS.; Folkman, S. Stress, Appraisal and Coping. New York: Springer; 1984).
Ao invés da dor ser inibida, como acontece no estresse agudo, no estresse repetitivo ou crônico; a resposta nociceptiva ( que controla a intensidade da dor), torna-se exacerbada, diminuindo os limites da percepção de dor ou aumentado a intensidade do sofrimento percebido pelo cérebro, chamado de hiperalgesia induzida pelo estresse (Merskey H. The need of a taxonomy: Pain terms: A list of definitions and notes on usage. Pain 1979;6:247–252).
Experiências que demonstram que o Estresse aumenta o Nível de Dor – Efeito Placebo X Efeito Nocebo
Ao invés de Efeito Placebo, onde a dor é diminuída, após se acreditar que um suposto remédio foi dado, o Efeito Nocebo, descreve aumenta a dor, produzido pela expectativa de que algo ruim ou uma dor é eminente e vai acontecer.
Experimentos com humanos mostraram claramente que, basta que as expectativas de acontecimentos ruins estejam presentes, para que os hormônios e os mecanismos neurais de sofrimento se ativem, sem que nem mesmo o evento aconteça, significando que se algo é percebido como iminente, o cérebro responde como se ele tivesse acontecido (Benedetti et al., 2003; Price et al., 2005).
Para testar esta idéia, alguns cientistas usaram a amarração com torniquete no braço, diminuindo o fluxo sanguíneo para os músculos, enquanto se fazia exercícios de abrir e fechar as mãos com uma mola, provocando isquemia dos músculos do braço.
Após alguns minutos, a falta de O2, começa a provocar dor.
Após 14 minutos, a dor no braço se torna intolerável.
A cada minuto, os pacientes relatavam o grau de dor no braço, numa escala de 0 a 10. O teste foi feito em cada paciente por 10 min. e repetido 4 dias após a 1° sessão.
No grupo 1, os experimentos foram simplesmente repetidos, sem nenhum tratamento ou intervenção.
No grupo 2, os pacientes receberam uma pílula de açúcar, 30 minutos antes de repetirem o experimento após 4 dias - 2° sessão, mas foram lembrados que a pílula poderia aumentar a dor.
No grupo 3, os pacientes receberam uma medicação contra a ansiedade, antes do experimento, mas nada lhes foi dito. A medicação tinha efeito de diminuir a ansiedade da repetição do experimento, de maneira a diminuir a antecipação da dor já sentida na 1° sessão de garroteamento, 4 dias antes.
Se, no entanto, a ansiedade da antecipação da dor puder ser controlada, evitada ou neste caso, anulada com medicamentos administrados antes de se repetir a experiência da dor, o nível da dor diminui, como se a primeira experiência de dor fosse nova – a primeira vez, diminuindo assim a expectativa negativa do sofrimento antecipado.
O experimento também demonstrou que a dor fica aumentada nos estados de ansiedade (anxiety-induced hyperalgesia)( Benedetti F, Pollo A, Lopiano L, Lanotte M, Vighetti S, Rainero I (2003) Conscious expectation and unconscious conditioning in analgesic; motor and hormonal placebo/nocebo responses. J Neurosci 23:4315– 4323.), demonstrando que o sofrimento anterior e sobretudo; a sua repetição, aumenta nível de experiência da dor, pois o cérebro foi preparado para a repetição daquele evento.