Uso de Ketamina e Implicações na Bexiga e nas Micções

Repercussões Sensoriais, Cognitivas e Farmacológicas

O uso recreacional de Ketamina passou a chamar a atenção dos profissionais de saúde, recentemente.

Usado regularmente como anestésico no passado, ainda é largamente utilizado na medicina veterinária; visto que, em virtude de seus efeitos colaterais, foi substituído por drogas mais eficazes.

A ketamina pode ser fumada, injetada, introduzida pelo reto ou, mais frequentemente, aspirada.

Mal concebida, como sendo segura e não viciante, tem sido usada em boates e festas, sem a percepção real de suas consequências.

O efeito do uso da Ketamina é rápido, durando cerca de 30 minutos a 2 horas.

Sua utilização causa dissociação cognitiva, com alucinações psicodélicas, anestesia de certas partes do corpo e delírio, que são as manifestações buscadas pelos usuários.

Alguns usuários relatam experiência de “quase morte”, pela capacidade da droga em gerar a sensação de “estar fora do corpo” (Muetzelfeldt L, Kamboj SK, Rees H, Taylor J, Morgan CJ, Curran HV. Journey through the K-hole: phenomenological aspects of ketamine use. Drug Alcohol Depend. 2008;95(3):219–29).

Por ser mais barata que a cocaína e; concebida erroneamente, como uma droga recreativa e que não vicia; tem sido utilizada em boates e festas das classes médias e altas em vários países.

Efeitos sobre o Cérebro

A ketamina foi inicialmente utilizada como anestésico, promovendo um estado cataléptico (paralisia muscular) com dissociação cognitiva, o que significa dizer que as percepções do corpo continuam sendo recebidas pelo tálamo e córtex, mas as áreas de conexão sequenciais e associativas da informação, sobretudo geradas pela formação reticular, não se integram; diminuindo as percepções de dor e incômodo, o que explica em parte a sensação descrita pelos usuários de que é “...como estar fora do corpo”, flutuar ou ter sonhos conscientes.

O mecanismo farmacológico é complexo, impedindo que o receptor NMDA (N-metil-D-aspartato) seja ativado por glutamato e glicina. Por causa da ação inibitória da Ketamina, que ocupa o receptor, por antagonismo, o receptor não é ativado. Tal processo libera as vias neuronais específicas envolvidas, que ficam ativadas e produzem os efeitos estimulantes, alucinatórios e de aceleração do coração, temperatura corporal e atividade da bexiga.

A Ketamina também se acopla aos receptores opióides (Mu, Delta e Kappa), diminuindo as sensações de dor. 

A droga, igualmente inibindo a ação da GABA (ácido gama-aminobutírico), um inibidor neuronal; faz as vias neuronais ficarem super-excitadas, também gerando uma sensação de poder e invencibilidade que atraem o usuário. 

Similarmente, a recaptação de substâncias adrenérgicas – adrenalina, dopamina e serotonina, ficam diminuídas na sinapse neural, promovendo maior excitação e ampliação das áreas de prazer, embora claramente, como já se demonstrou, a qualidade da ereção fica prejudicada, em muitos casos pelo aumento dos efeitos adrenérgicos.

Efeitos sobre a Bexiga

Após agir em algumas áreas do cérebro, produzindo a sensação inusitada de desconexão cognitiva, descrita pelos usuários como sendo “...estar fora do corpo”; a predileção para repetir a sensação de dissociação é vigorosa, e frequentemente leva o usuário, a repetir, gerando o vício.

Algumas áreas importantes da ponte cerebral, envolvidas com a inibição da sensação da bexiga cheia, ficam muito reprimidas e a bexiga passa a se contrair ininterruptamente, causando a sensação imperiosa e urgente da vontade de urinar.

Dor é uma queixa, também, muito frequente. 

A intensidade da dor varia e não está relacionada à quantidade ou frequência do uso da droga.

Entretanto, a frequência urinária (número de vezes que se vai ao banheiro ou a sensação de vontade de urinar) se correlaciona diretamente com o tempo de uso da droga, e os sintomas, aumentam proporcionalmente, como mostra o gráfico abaixo, onde a frequência se relaciona com o tempo de uso da droga.

As frequentes e vigorosas contrações da bexiga provocam sangramentos urinários visíveis ou detectáveis nos exames comuns de urina (hematúria microscópica). 

Casos mais graves podem provocar cistites hemorrágicas, com formação de coágulos.

A primeira série de casos relatados na literatura médica, veio da cidade de Toronto (Shahani R, Streutker C, Dickson B, et al. Ketamine-associated ulcerative cystitis: a new clinical entity. Urology. 2007;69(5):810-2), seguida de outros 59 casos descritos em usuários de Hong Kong em 2008 (Chu PS, Ma WK, Wong SC, et al. The destruction of the lower urinary tract by ketamine abuse: a new syndrome? BJU Int .2008;102(11):1616-22).

92% dos usuários relataram que usavam a Ketamina mais do que 1x/dia.

Quando foram questionados, 67% dos usuários de Ketamina, relataram aumento da frequência miccional, micções à noite e sensação de micção incompleta (A survey for ketamine abuse and its relation to the lower urinary tract symptoms in Taiwan. Scientific Reports 2019;9:7240). 

34% dos pacientes, começaram a relatar perdas involuntárias de urina (incontinência urinária), quando o uso de Ketamina era prolongado.

Casos avançados e problemáticos dos efeitos da Ketamina na bexiga e nos rins, incluem queixas de alta frequência miccional durante o dia (20 a 50 vezes/dia), sensação constante de micção incompleta e micções noturnas de 5 a 12 X/noite.

Esta frequência miccional incomoda a tal ponto, que vários pacientes deixam de sair de casa, com interferência devastadora nas suas atividades diárias e vida social.

Tratamento

Obviamente, a interrupção do uso de Ketamina é o primeiro passo.

Um único autor relatou que cerca de 50% dos casos apresentam melhora clínica, com a interrupção da Ketamina, mas o autor não foi preciso sobre o grau de melhora (Winstock AR, Mitcheson L, Gillatt DA, Cottrell AM. The prevalence and natural history of urinary symptoms among recreational ketamine users. BJU Int. 2012;110(11):1762–6).

Alterações permanentes na musculatura e elasticidade da Bexiga estão relacionadas ao tempo de uso da Ketamina.

Medicações tais como Retemic, Solefenacina, Myrbetriq, Oxibutinina e outras; apresentam sinais de melhora muito pequenas e desapontadoras, tais quais instilações de substâncias anti-inflamatórias no interior da bexiga.

Estudos de casos complexos revelam melhora em vários aspectos funcionais da bexiga, com melhora marcante, quando a capacidade de armazenamento urinário pela bexiga, atingiu níveis adequados.

Consequências de Médio e Longo-prazos na Bexiga pelo Uso da Ketamina

A evolução do processo resulta em diminuição da capacidade de armazenamento da bexiga, com espessamento da sua musculatura, que ao perder elasticidade, progressivamente, diminui o volume de urna armazenado, muitas vezes, para menos do que 100 ml, ao que se reflete na menor autonomia entre as micções, fazendo com que o intervalo miccional não maior do que 30 a 40 minutos.

Os casos mais graves, sobretudo aqueles com dilatação renal (Hidronefrose), exigem soluções complexas, com combinação de medicamentos, aplicação de Toxina Botulínica (Botox) ou até mesmo aumento do tamanho da bexiga com segmentos intestinais (Enterocistoplastia ou Ampliação Vesical) (Chung SD, Wang CC, Kuo HC. Augmentation enterocystoplasty is effective in relieving refractory ketamine-related bladder. NeurourolUrodyn. 2014;33(8):1207–11), cujo tratamento, apesar de complexo e sofisticado, apresenta, felizmente; bons resultados.

Resultados da cirurgia de aumento da Bexiga após uso da Ketamina